BỆNH ÁN HẬU PHẪU GÃY XƯƠNG CẲNG TAY
Cách nhập viện đôi mươi ngày, BN bị trượt ngã xe máy với bất tỉnh(do đó không rõ hướng té). Tỉnh lại thì biết vẫn nằm cấp cứu tại BV. BN bị gãy xương đòn T với cung sau xương sườn 2,3 T, tiếp nối được cố định gãy xương đòn với được cho thuốc sút đau về nhà. BN tái đi khám mỗi tuần cùng được mang đến thuốc về công ty uống.
Bạn đang xem: Bệnh án hậu phẫu gãy xương cẳng tay
Cách NV 2 tiếng, BN tái khám do vẫn còn đó đau ngực. BN được chẩn đoán tràn khí-tràn dịch màng phổi (T) bởi chấn thương -> NV 115
Tóm tắt triệu chứng thực thể dịp nhập viện:
–Tỉnh, tiếp xúc được.
-Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút. Máu áp: 12/9 mmHg
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: trăng tròn lần/phút
– domain authority niêm nhạt, không xoàn da xoàn mắt
-Khám phổi: phổi T: HC 3 bớt (Rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế truất nang giảm)
-Tim đều.
Tóm tắt CLS:
–Huyết học: WBC 10.8 K/uL, Neu 7.51 K/uL, Lym % 19.6%, Eos 0.707K/uL, MCH 14.5pg, MCHC 29.9g/dL
–XQ ngực thẳng: Gãy xương đòn T cùng tràn dịch màng phổi trái.
-CT scan: Tràn dịch – tràn khí trong vùng màng phổi T lượng trung bình.
Xẹp nhẹ 1 phần thùy bên dưới phổi T
Chẩn dự đoán mổ: Tràn khí – tràn dịch màng phổi T bởi chấn thương.
Phương pháp phẫu thuật: Đặt ống dẫn lưu giữ màng phổi
Chẩn đoán sau mổ: Tràn khí – tràn dịch màng phổi T vì chấn thương
Hậu phẫu ngày 1: Đau vùng mổ, nhức ngực T, thỉnh phảng phất ho khan, có thể đi lại được , tiểu vàng trong ko gắt buốt, trung đi đại tiện bình thường,không sốt.
Dịch dẫn lưu khoảng chừng 500ml, đỏ sậm
Tiền căn:
-Chưa chi phí căn nước ngoài khoa
-Không cao ngày tiết áp, không đái tháo đường.
-Thoát vị đĩa đệm – BV bình dân (cách 5 năm) – điều trị nội
-Té xe bí quyết NV 20 ngày.
Cơ năng:
-Đau ngực T ( bớt còn 5/10) khi ho, hít sâu.
Xem thêm: Chữa Nổi Mề Đay Tại Nhà: 7+ Cách Chữa Trị Mề Đay Dị Ứng
-Không khó khăn thở
Thực thể:
1.Sinh hiệu:
M :76 l/p ,Huyết áp :110/70 mmHg,Nhiệt độ 37 độ C,Nhịp thở :20l/p
2.Khám toàn thân
BN tỉnh giấc ,tiếp xúc tốtNiêm nhạt.Kết mạc mắt ko vàngKhông bao gồm dấu xuất huyết dưới daMôi ko khô,lưỡi ko dơKhông phùHạch ngoại vi ko sờ chạm3.Khám ngực
Lổng ngực bằng phẳng 2 bên,đi động hầu hết theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.Ấn đau gần địa điểm đăt ống dẫn lưu, không tràn khí bên dưới da.Phổi: rung thanh mọi 2 phế truất trường, gõ trong, âm truất phế bào rõ,đều 2 phế truất trườngTim đều
Không khám được vùng da quanh chân ống dẫn lưu. Vùng domain authority quanh băng khô ráo,không sung đỏ. Băng sạch, khô, không thấm dịch, mủ, máu.
Ống dẫn lưu lại tại ngực trái :Mối keo dán giấy nối của ống dẫn lưu giữ tốt, kín, ống dẫn lưu chưa được cố định và thắt chặt vào thành giườngHệ thống ống dẫn lưu hoạt động tốtTrên dây ống dẫn lưu: dịch kim cương đụcTrong bình dẫn lưu: Dịch đỏ cam, khoảng tầm 200ml (trong vòng 12 tiếng), không sủi bọt khí.
4.Khám bụng
Bụng ko chướng,không bè, di động cầm tay theo nhịp thở. Ko tuần hoàn bàng hệ, không vệt bầm máuBụng mềm, ko điểm nhức khi ấnGõ trong, không mất vùng đục trước ganNhu rượu cồn ruột 3 lần/phútĐặt vấn đề:
BN nam,56 tuổi, sau phẫu thuật ngày thứ 2,sinh hiệu ổn định, ko sốt, đau lốt mổ đã sút nhiều,còn đau ngực trái lúc ho giỏi hít sâu,không cực nhọc thở, cử cồn tay chân, chuyển vận bình thường.
Vùng da quanh băng nơi đặt ống dẫn lưu lại khô ráo, ko sưng, ko đỏ, không tồn tại dấu hiệu viêm nhiễm.Hệ thống dẫn lưu hoạt động tốt, lượng dịch dẫn giữ ra sút nhiều,dẫn lưu lại ra không có khí.
Khám LS phổi chuyển động tốt.
Chẩn đoán lâm sang:
Hậu phẫu ngày lắp thêm 2, sau để dẫn giữ màng phổi T vì chưng chấn thương
Tình trạng ổn định định.
Tiên lượng:
-Lượng dịch dẫn lưu ra đã bớt nhiều, màu dịch dẫn lưu lại trên ống chuyển đổi sang rubi đục, không tồn tại khí dẫn giữ ra, không tràn khí dưới da.
-Khám LS cho thấy phổi hoạt động lại tốt, BN không khó thở -> tình trạng hô hấp cải thiện nhiều
-Không có tín hiệu nhiễm trùng quanh lốt mổ tốt toàn thân.
Xem thêm: Cá Diếc Chữa Bệnh Gì - Cá Diếc Bổ Huyết, Ích Thận
-> tiên lượng tốt
Tuy nhiên BN còn đau ngực trái rất có thể vì gãy xương sườn 2,3 mặt T hay sẽ đặt dẫn lưu bên trái.
