Bệnh án hồi sức cấp cứu

  -  
Facebook Twitter Pinterest LinkedIn Tumblr Reddit WhatsApp e-mail VKontakte Telegram


Bạn đang xem: Bệnh án hồi sức cấp cứu

*



Xem thêm: Cách Điều Trị Nổi Hạch Ở Nách, Cách Trị Hạch Ở Nách Và Những Điều Cần Biết

Facebook Twitter LinkedIn Pinterest WhatsApp e-mail Tumblr Reddit VKontakte Telegram


Xem thêm: Thuốc Chữa Bệnh Xuât Tinh Sớm

(bhxhquangninh.com.vn)

Bệnh án học tập tập, bệnh án nội khoa, bệnh tật khoa hồi sức lành mạnh và tích cực dùng có tác dụng tài liệu xem thêm cho sv y khoa và bác sĩ trong quy trình học tập với hành nghề!


BỆNH ÁN HỌC TẬP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

*

I. HÀNH CHÍNH

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

Lý bởi vào viện: mất ý thứcBệnh sử:

Cùng ngày vào viện, gia đình phát hiện bệnh nhân ý thức chậm, gọi hỏi ko đáp ứng, lay không dậy, vào viện khoa cung cấp cứu mở ra tình trạng ngừng tim, cấp cho cứu 3 phút thì bao gồm mạch trở lại, bảo trì adrenalin → đưa khoa hồi sức tích cực

Bài "Bệnh án tiếp thu kiến thức (hồi mức độ tích cực)" được đăng vì "bhxhquangninh.com.vn"

Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

BN mê, glasgow 8 điểm, bóp bóngĐồng tử hai bên 2mm, bội phản xạ tia nắng (+)Đờm nhiều, đặcPhổi rales ẩm 2 bênNhịp tim đều: 100 lần/phút, HA: 150/80 mmHg (adrenalin)Sốt 39 độ

Tình trạng bệnh nhân hiện tại (sau 1 ngày vào viện điều trị)

Bệnh nhân mê, glasgow 6 điểmĐồng tử hai bên 2mm, phản bội xạ ánh sáng (+)Thở thứ canyl nội khí quảnTiểu được (qua sonde tiểu)Đờm nhiều, loãngPhổi rales ẩm 2 bênNhịp tim nhanh: 140 lần/phút, HA: 90/50 mmHgThân nhiệt: nóng 38 độ3. Chi phí sửBản thân: Tai biến hóa mạch huyết não cũ phương pháp 1 mon – đã nên mở khí quảnGia đình: chưa phát hiện các bệnh lý bất thường

III. KHÁM

1. Thăm khám toàn thânBN mê, glasgow 6 điểm (Đánh giá cố gắng thể: Nói 1 điểm, đôi mắt 1 điểm, VĐ 4 điểm: cấu cựa)Đồng tử phía 2 bên 2mm, làm phản xạ ánh sáng (+)Thể trạng trung bìnhDa niêm mạc hồngKhông phù, không tím tái, ko xuất huyết bên dưới daTuyến tiếp giáp không to, hạch ngoại vi ko sờ thấyĐánh giá các dấu hiệu sinh tồn: mạch 140 lần/phút, HA: 90/50mmHg, sức nóng độ: 38oC2) thăm khám Tuần hoànLồng ngực cân đối, ko sẹo phẫu thuật cũ, ko phát hiện nay ổ đập bất thườngMỏm tim đập ở chỗ khoang liên sườn V đường giữa đòn tráiDấu hiệu Hartzer (-), rung miu (-)Nhịp tim nhanh, mạnh, 140 lần/phút, HA: 90/50mmHgT1, T2 rõ, không tồn tại tiếng thổi dịch lýMạch con quay bắt rõ, đa số 2 bênChân lạnh, mạch mu chân phía hai bên không bắt được3) Hô hấpLồng ngực cân nặng đối, di động cầm tay theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụRung thanh phần nhiều 2 bênGõ trongRì rào truất phế nang rõRales độ ẩm đáy phổi 2 bên4) Tiêu hóaBụng mềm ko chướng, di động cầm tay theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ, không có sẹo mổ cũGõ trong mọi toàn bụngGan lách không sờ thấy5) Thận tiết niệuHố thắt sống lưng 2 bên không đầy, ko sưng rét đỏ đauKhông bao gồm cầu bàng quangChạm thận (-), BBT (-)Điểm đau niệu quản trên với giữa (-)6) Thần kinhTri giác: bệnh nhân mê, glasgow 6 điểm (cụ thể: điểm cho mắt 1, điểm đến lời 1, điểm mang đến vận hễ 4)Liệt ngoại biên:Trương lực cơ: không đi khám đượcPhản xạ gân xương đưa ra trên: bình thường đều 2 bênPhản xạ gân xương bỏ ra dưới: bình thường đều 2 bênPhản xạ bó tháp: Babinski (-)Không có tín hiệu teo cơ7) những cơ quan khác không phát hiện bất thường

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ, 71 tuổi, vào viện vì bất ngờ mất ý thức, tiền sử tai biến mạch ngày tiết não từ thời điểm cách đây 1 tháng, mở khí cai quản tại bệnh viện, bệnh tình tiết ngày máy 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh xuất hiện hiện hội triệu chứng và triệu bệnh sau:

Hội bệnh nhiễm trùng (+): nóng 38oCCó hội chứng suy hô hấpRì rào phế nang rõ, phổi rales độ ẩm nhiều phía hai bên đáy phổiBN mê, glasgow 6 điểmĐồng tử phía hai bên đều, bội phản xạ ánh sáng (+)Nhịp tim nhanh, bạo gan (140 lần/phút), HA 90/50mmHg, 2 chân lạnh, mạch mu chân hai bên không bắt đượcHội hội chứng thiếu máu: không cóKhông tất cả hội triệu chứng màng não

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : mê mẩn sau xong tim – Viêm phổi/ tai đổi mới mạch huyết não cũ

VI. CẬN LÂM SÀNG

Kết quả cách làm máuBạch cầu: 29,34 (tăng)Bạch ước trung tính: 24.28 (tăng)Tiểu cầu: 492 (tăng)2. Công dụng đông máuProthrombine (%): 59 (giảm)Tỷ lệ APTT (B/C): 1.29 (tăng)3. Kết quả sinh hóa máuHDL-C: 0.95 (giảm)Na+: 147 (tăng nhẹ)K+: 3.0 (giảm)Glucose: 8.2 (tăng)Ure: 21.9 (tăng)Creatinin; 183.2 (tăng)CK: 182.6 (tăng)4. Hiệu quả xét nghiệm miễn dịch

Pro-calcitonin: 15.71 (tăng)

5. Kết quả chẩn đoán hình ảnh

MSCT: bên trên MSCT thấy hình ảnh tổn mến nhồi huyết cũ thùy thái dương mặt trái

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi – mê mẩn sau dứt tim/ Tai thay đổi mạch huyết não cũ