BỆNH ÁN LAO PHỔI TÁI PHÁT

  -  

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (165.73 KB, 8 trang )




Bạn đang xem: Bệnh án lao phổi tái phát

- Hô hấp: ho, khạc đàm trắng đục, không ho ra máu,không khó thở.- Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ói ra máu, khôngtiêu chảy.- Nội tiết: không sợ nóng, không sợ lạnh, không bướu cổ.- Niệu dục: nước tiểu vàng sậm.- Thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm, không yếu liệt, không mất thăngbằng.- Cơ xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp, không cứng khớp.VI. KHÁM LÂM SÀNG1Khám toàn trạng:--Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.Niêm hồng nhạt, vàng mắt, vàng da.Da mỏng,khô, nhăn nheo.Lông, tóc, móng: không phát hiện vùng lông rậm bất thường, lông, tóc không dễgãy rụng, móng tay có sọc, mất bóng, không tím, không dễ gãy, không có ngóntay dùi trống, không có móng tay khum.Cân nặng 40kg, chiều cao 1m60 => BMI 15,7 kg/m2 => Thể trạng gầy (WHO)
Dấu hiệu sinh tồn:Mạch: 94 lần/phút.Huyết áp: 150/90 mmHg.Nhịp thở: 22 lần/phút.Nhiệt độ: 38oC.2. Khám đầu, mặt, cổ:Mặt hốc hácKhông béo phì trung tâmTuyến giáp không toHạch ngoại vi sờ không chạmMôi khô, lưỡi dơ3. Khám ngực: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãnrộng, không co kéo cơ hô hấp phụ. Khám hô hấp: Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm. Khí quản nằm giữa, không di lệch. Rung thanh tăng nhẹ đỉnh phổi (P) Gõ trong phổi (T), gõ đục đỉnh phổi (P) Phổi có rale ngáy nhẹ phổi (T) va rale ẩm phổi (P) Khám tim: Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV - V đường trung đòn trái Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính. Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường. T1,T2 đều, rõ, tần số 94 lần/phút Không có âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngoài tim. Khám mạch máu: Động mạch cánh tay, động mạch quay rõ (94 lần/phút) và mạch mu chân phảiđều, rõ.
 Không dấu xơ vữa mạch.4. Khám bụngBụng không bè, không chướng, di động đều theo nhịp thở.Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.Không sẹo mổ cũ.Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch.Nhu động ruột 9 lần/phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi động mạchchủ bụng và động mạch thận.
Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không đục vùng thấp.Bụng mềm, không có khối u.Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney âm tính, điểm Murphy âmtính.Gan, lách không to, sờ không chạm.5. Khám thận – tiết niệu:Không có cầu bàng quang.Hai hố thận không sưng.Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính.Điểm đau niệu quản trên và giữa âm tính.6. Khám thần kinh:Bệnh tỉnh, trả lời chính xác.Không có dấu thần kinh khu trú.Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính.7. Khám cơ - xương - khớp:Sức cơ tứ chi hai bên đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5Không biến dạng xương, khớp.Teo cơ, lớp mỡ dưới da.8. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thườngVII. TÓM TẮT BỆNH ÁNBệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện vì sốt ớn lạnh và ho khạc đàm kéo dài, qua hỏibệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận được các triệu chứng và hội chứng sau:+ Hội chứng nhiễm trùng hô hấp nghi do lao.-Sốt nhẹ về chiều tối 38 oCVã mồ hôi về đêmMệt mỏi, chán ăn
Cảm giác sút cânSút 5kg/ tháng.-+ Hội chứng đông đặc phổi (P)Ho khạc trắng đụcPhổi phải nghe nhiều ran ẩmHội chứng suy dinh dưỡng:- Thể trạng gầy- BMI = 15.7+VIII. CHẨN ĐOÁN-Chẩn đoán sợ bộ: Theo dõi lao tiến triển / THA giai đoạn I (JNC VII)Chẩn đoán phân biệt :1.Viêm phổi cộng đông/ THA giai đoạn I (JNC VII)2. Bệnh phổi do kí sinh trùng/ THA giai đoạn I (JNC VII)3.Ung thư phổi/ THA giai đoạn I (JNC VII)4. Bệnh phổi tự miễn/ THA giai đoạn I (JNC VII)BIỆN LUẬN LÂM SÀNGBệnh nhân nhập viện với những triệu chứng điển hình của tình trạng nhiễm trùng hôhấp do lao như cảm giác nóng lạnh từng cơn sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm kéo dài,nặng ngực, tính chất đàm trắng đục lượng ít, ăn uống kém, sụt cân 5kg/1 tháng nên cầnphải kiểm soát và làm AFB tìm vi khuẩn Lao để tìm hướng xử trí. Tuy nhiên cũng chưathể loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác như viêm phổi cộng đồng, bệnh phổi do
GlucoseCreatininKết quả7.6 mmol/l (2.5- 7.5 mmol/l)4.7 mmol/l (3.9- 6.4mmol/l)127 µmol/l (62 – 120µmol/l)Tên xétnghiệmKết quảNa+133 mmol/l (135- 145mmol/ l)K+3.8 mmol/l (3.5- 5 mmol/ l)ClAST99 mmol/l (98 - 106mmol/l)16 (≤ 37 U/L).
ALT10 (≤ 40 U/L).3. Xquang tim phổi thẳngHình ảnh đông đặc đỉnh phổi (P), hình ảnh xơ hóa thâm nhiễm 2 bên phổi.Cận lâm sàng để chẩn đoán4. Nhuộm soi đàm tìm AFBMẫu12TT ĐàmNhầy mũNhầy mũÂm1-9 AFB1+2+3+Αα
Kết quả 2 mẫu thử (+).X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHLao phổi AFB dương tính / THA giai đoạn I (JNC VII).XI. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNGĐIỀU TRỊ--Điều trị nguyên nhân: Do bệnh nhân lần đầu nhiễm lao, không có tiềnsử các bệnh mạn tính nên tốt nhất nên điều trị Lao theo phác đồ2RHZE(S)/4RHE.Điều trị hỗ trợ: Dùng thuốc điều trị THA.Điều trị tâm lý+ Giải thích về bệnh lao, thuốc điều trị lao được cấp miễn phí.+ Nguyên tắc điều trị bệnh lao.+ Hậu quả của bản thân, xã hội về việc bỏ trị.-Chế độ nghỉ ngơi dinh dưỡng+ Nghỉ ngơi tại giường.+ Cải thiện chế độ dinh dưỡng.TIÊN LƯỢNG-


Xem thêm: Bị Tê Đầu Lưỡi Là Bệnh Gì ? Làm Gì Để Khắc Phục? Bị Tê Lưỡi Là Dấu Hiệu Của Bệnh Gì

Gần: Trung bình.Xa: Khá. Khả năng thành công điều trị khỏi vì bệnh nhân nhiễm lầnđầu, sức khỏe chưa suy yếu nhiều.XII. PHÒNG BỆNHDự phòng cấp 3--Điều trị triệt để cho bệnh nhân.Dặn dò bệnh nhân quản lý và xử lý tốt chất thải như khạc nhổ đàm vàobô, ca đúng nơi quy định, chất thải đàm của bệnh nhân được nấu, đốtđảm bảo vô khuẩn trước khi thải ra môi trường.Cách ly giường cá nhân, hạn chế tiếp xúc với những người xung quanhtrong thời gian điều trị.Chế độ dinh dưỡng tốt: giàu calo, giàu đạm, đầy đủ vitamin, chấtkhoáng.Nhà cửa thoáng mát, thông gió không ẩm ướt.Tổ chức khám những người tiếp xúc trong gia đình bệnh nhân có AFBdương tính.


*
Tài liệu Mẫu biên bản xác nhận bệnh tật cũ tái phát và đề nghị giải quyết chế độ bệnh binh doc 2 4 2
*
Tài liệu Mùa lạnh - Đề phòng bệnh hen suyễn tái phát docx 5 332 0
*
*
tình hình kháng thuốc của các chủng vi khuẩn lao phân lập trên bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái phát 12 457 1
*
Kinh Nghiệm Thực Tập. LHĐH. Đề Án Chữa Trị Bệnh Lao ( Phần 4 ) Bệnh Án Lao Hạch 35 2 3
*
Kinh Nghiệm Thực Tập. LTĐH. Đề Án Bệnh Lao ( Phần 5 ) Chuyên Đề Lao Tái Phát 23 656 0
*
Kinh Nghiệm Thực Tập. LTĐH. Đề Án Bệnh Lao ( Phần 6 ) Bệnh án lao thứ phát 33 735 1


Xem thêm: Mách Mẹ 5 Cách Điều Trị Chàm Sữa Ở Trẻ Em : Xử Trí Thế Nào Cho Đúng

*
Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện lao và bệnh phổi nghệ an năm 2015 74 436 1