Bệnh Án Loét Dạ Dày Tá Tràng

  -  

Không phải ai ai cũng được xem mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng thực tế của bệnh dịch nhân. Bởi vì từ hầu như mẫu bệnh án thực tế này sẽ cho biết chính xác nguyên nhân, biểu hiện gây đề xuất bệnh của từng người. Cùng xem thêm 2 mẫu bệnh án thực tế sau đây để làm rõ hơn về tình trạng bệnh này nhé.

Bạn đang xem: Bệnh án loét dạ dày tá tràng


A. Mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng số 1I. Chưng sĩ hỏi bệnhII. Quá trình khám bệnh tình của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràngIII. Tóm lại của bác sỹB. Mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng số 2I. Bác sĩ hỏi bệnhII. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày III. Kết luận của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

A. Mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng số 1

Thông tin của căn bệnh nhân:

Dưới đây là chi tiết quá trình xét nghiệm của mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng:

1. Tại sao vào viện

Bệnh nhân nhức bụng dữ dội và bị ngất

2. Dịch sử của người bệnh viêm loét dạ dàyTrước khi nhập viện 3 tuần, người bệnh đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đau mạnh khỏe hơn vào thời gian 3, 4 giờ sáng và lúc 5, 6 giờ đồng hồ chiềuBệnh nhân có ợ hơi, ợ nóng, ợ chua, đầy hơi, bi tráng nôn, bạn mệt mỏi, ngán ăn, không trở nên sút cânRối loàn tiêu hóa: đi bên cạnh phân sệt không đóng khuôn khoảng 2 – 3 hôm xen kẹt với 3 – 4 hôm táo apple bón, bao gồm ngày đi quanh đó 2 – 3 lần, có hôm ko điBệnh nhân có thực hiện Omeprazol 20mg vào mức 6h sáng trước bữa sớm được 2 tuần3 ngày này những đợt đau tăng lên, tín đồ mệt mỏi, hay bị hoa mắt giường mặt, bị ngất xỉuBệnh nhân đi khám tại khám đa khoa đa khoa tỉnh thành phố hải dương trong tâm lý tỉnh táo, xúc tiếp tốt, đau âm ỉ vùng thượng vị, gồm ợ nóngDấu hiệu sinh tồn:Mạch: 75 lần/ phút, HA 115/85 mmHgCân nặng: 62kg, chiều cao: 158cm, BMI: 19,6Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp tim trăng tròn lần/ phút
*
Biểu hiện sôi bụng âm ỉ, ợ hơi nặng nề tiêu( Hình hình ảnh minh họa)3. Tiền sử bệnh tình của bệnh nhân bị viêm loét dạ dàyGia đình: không có bất kì ai mắc bệnhBản thân: gồm tiền sử viêm dạ dày cách đây 1 năm. Người bệnh uống thuốc theo đối kháng bác sĩ khoảng tầm 2 tháng đến lúc hết bệnh thì xong xuôi thuốc, không đi khám lại.

II. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân viêm loét bao tử tá tràng

1. Khám bệnh dịch toàn thân

Bệnh nhân bị viêm loét dạ dày tá tràng sẽ tiến hành khám dịch toàn thân để biết được thực trạng sức khoẻ tổng quát. Dưới đây là chi tiết phần khám căn bệnh toàn thân.

Bệnh nhân vào viện trong tâm lý tỉnh táo, tiếp xúc tốtDa cùng niêm mạc nhợt nhạtKhông sốt, ko phù, bạn mệt mỏiHạch nước ngoài vi không sưng đau, không sờ thấy tuyến đường giápThể trạng trung bình BMI 19,6Huyết áp 110/75 mmHg2. Thăm khám tuần hoàn

Sau khi khám bệnh dịch toàn thân, bệnh nhân sẽ được khám bệnh dịch tuần hoàn để biết cụ thể về:

Mỏm tim đập ngơi nghỉ liên sườn V, giữa đòn tráiTiếng T1, T2 rõ tần số 78 lần/ phút, ko âm thổiKhông bao gồm tiếng tim dịch lý3. Hô hấp

Tiếp theo bệnh nhân sẽ được khám hô hấp ngay sau khoản thời gian khám tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối di rượu cồn theo nhịp thởRung thanh gần như hai bênPhổi ko ran4. Khám về tiêu hoá

Dưới phía trên là công dụng khám về tiêu hoá của người mắc bệnh loét dạ dày vào mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng số 1:

Bụng mềm, cầm tay theo nhịp thởGõ vang vùng thượng vịẤn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng ko đauKhông tuần hoàn bàng hệCó vết mổ đẻ5. Thăm khám tiết niệuBệnh nhân đi đái ít, không tiểu buốt tiểu rắtHai hố thắt lưng không đầyẤn điểm niệu quản ngại trên, thân không đauRung thận (-), bập bồng thận (-)6. Khám thần kinhKhông yếu, liệt chiKhông có dấu hiệu thần gớm khu trú, 12 đôi rễ thần kinh sọ não hiện không tồn tại dấu hiệu căn bệnh lý7. Các cơ quan tiền khácĐồng tử phía hai bên đều, phản nghịch xạ ánh sáng tốt, không trở nên cận thịAmidan không viêm, không sưng đau8. Hiệu quả các xét nghiệm vẫn làm

Dưới phía trên là công dụng những xét nghiệm của mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng của chị ý H:

 8.1. Hiệu quả xét nghiệm máu:

Công thức máu:

HC: 3,5T/lHST: 148 g/lHCT: 39.5%BC: 7,65 G/lN: 58,4%TC: 190 G/lĐông máu: phần trăm Prothrombin: 120%

Sinh hóa máu:

Ure: 3,9 mmol/lGlucose: 5,3 mmol/lCreatinin 70 mmol/lAlbumin 74umol/lHDL: 1,07 mmol/lLDL: 3,8 mmol/lAST: 52 u/lALT: 27 u/lCRP: 0,3 mg/dlFibbrinogen: 4,12 g/lĐịnh lượng Ferritine máu: 17 mg/dl

Điện giải đồ:

Na+: 139K+: 2,7Cl-: 100Ca++: 1,8VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)

8.2. Chẩn đoán hình ảnh

XQ tim phổi: láng tim ko to, tăng sáng phế truất trường phổiSiêu âm ổ bụng: phòng trứng trái tất cả nang bé dại 2mmNội soi dạ dày: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, hang vị có khá nhiều vết trợt, vết loét có kích thước 1 x 1,5cm, bao gồm 2 vết viêm sưng, xung tiết mức độ vừa.

Xem thêm: Sách Chữa Bệnh Thật Là Đơn Giản, Tóm Tắt Chữa Bệnh Thật Là Đơn Giản (Bác Hùng Y)

*
Hình hình ảnh viêm niêm mạc dạ dày thực tiễn từ mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng

III. Kết luận của chưng sỹ

1. Nắm tắt mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng

Bệnh diễn biến với mọi triệu triệu chứng sau:

Đau vùng thượng vị có đặc thù chu kỳ:Đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đôi lúc có xúc cảm nóng rát, cơn đau tăng lên khi đói cùng vào 3,4 giờ đồng hồ sáng, lần đau lan ra phía sau lưngNhững cơn tạo thêm khi đói, giảm sau ănHiện tại: thượng vị nhức âm ỉ, điểm môn vị – tá tràng ko đauRối loạn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóngChán ăn, có cảm giác buồn nônĐầy bụng, cạnh tranh tiêu, đi không tính 2 – 3 lần/ ngày, gồm hôm ko đi ngoàiHệ ngày tiết niệu: Đi tè ít, thủy dịch trong, màu sắc vàngSuy nhược thần kinh: Mất ngủ, fan mệt mỏiNội soi bao tử tá tràng: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, gồm xung ngày tiết nhẹCác xét nghiệm: Điện giải đồ, vô cùng âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi đều bình thường, Test cấp tốc HBsAg (-), HIV (-). Người mắc bệnh thiếu máu mức độ trung bình, thiếu canxiTiền sử phiên bản thân: Đã có tiền sử viêm dạ dàyHiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, người bệnh giảm nhức vùng thượng vị, nhà hàng ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không ai oán nôn, ko nôn ra máu. áp suất máu 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán

Thiếu máu, viêm niêm mạc hang vị dạ dày tất cả xung máu nhẹ

3. Hướng xử lýNội soi ruột già để thải trừ bệnh viêm đại tràngKiểm tra vi trùng H.pylori

Hướng điều trị:

Điều trị toàn diện

Cân đối thời gian giữa làm việc và nghỉ ngơi ngơi mang đến hợp lý, kị để căng thẳng mệt mỏi quá mức, ko thức khuya, không bỏ bữaKiêng rượu bia trả toàn, không áp dụng cà phê, nước chè đặc, không thuốc lá láKhông bỏ bữa, ăn uống đúng bữa, bức tốc sử dụng những nhiều loại thức nạp năng lượng mềm, những chất lỏng nhằm dạ dày dễ tiêu hóa. Giảm bớt những món ăn uống khó tiêu, kích ưng ý dạ dày, phần nhiều thực phẩm tăng máu acid, thức ăn cay nóng, đồ ăn cứng, khó tiêu hóa…Tăng cường bổ sung cập nhật các một số loại thực phẩm chứa đựng nhiều vitamin đội B nhất là B9, acid folic và canxi như hạt bồi bổ hạnh nhân, óc chó, hạt lanh, macca, phân tử hướng dương, bông cải xanh, đu đủ, măng tây, bơ, đậu bắp, súp lơ, lòng đỏ trứng…Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian

Đơn thuốc

Omeprazol 200mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ănGellux 15g x 3 gói, uống 1 gói trước mỗi bữa tiệc 30 phútTardyferon B9 x 1 viên uống sau nạp năng lượng 1 giờVitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.Briozcal x 2 viên, sáng 1 – trưa 1 sau ăn, ko uống thuốc sau 15 giờ

Trên đấy là một một trong những mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng của bệnh nhân. Tiếp theo sau mời chúng ta tham khảo mẫu bệnh án số 2 bên dưới đây.

B. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

Thông tin của bệnh nhân:

Những thông tin ban đầu về bệnh sử:

1. Vì sao vào viện

Bệnh nhân sôi bụng dữ dội, nôn ra máu

2. Căn bệnh sử của bệnh nhân bị viêm loét dạ dàyBệnh nhân được chẩn đoán loét bao tử – tá tràng, Hp (-) tại bệnh viện đh Y hải phòng vào năm 2014. Người bị bệnh uống dung dịch theo đơn trong 3 tháng, đi tái xét nghiệm lại 2 lần sau đó dừng điều trị.Bệnh tái phát thường niên vào mùa đông nhất là dịp trước tết, thường kéo dãn khoảng 1 tháng. Bệnh nhân tự thiết lập thuốc điều trị tại nhà theo solo thuốc cũ.Khoảng 5 ngày trước lúc nhập viện, bệnh nhân bắt đầu có những dấu hiệu đau thượng vị âm ỉ, ợ chua, ợ nóng, xôn xao tiêu hóa. Người mắc bệnh chưa sử dụng thuốcBệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe khi thấy người mệt mỏi, các cơn đau dữ dội hơn cùng có hiện tượng lạ nôn ra máu phương pháp ngày nhập viện 1 ngàyDấu hiệu sinh tồn:Mạch: 90 lần/ phút, HA 120/85 mmHgCân nặng: 80 kg, chiều cao: 172 cm, BMI: 23,2Nhiệt độ: 37,3 độ C, nhịp tim 18 lần/ phút3. Tiền sử bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dàyGia đình: không ai mắc bệnhBản thân: tất cả tiền sử viêm dạ dày cách đây 5 năm. Do đặc thù công việc, dịch nhân siêu thị nhà hàng thất thường, hay sử dụng bia rượu, vào thời gian này có bị găng do công việc

II. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày 

Chi tiết quá trình khám bệnh tình của mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng số 2:

1. Toàn thânBệnh nhân nhập viện trong tinh thần tỉnh táo, xúc tiếp tốtDa và niêm mạc bình thườngKhông sốt, ko phù, tín đồ mệt mỏiHạch ngoại vi không sưng đau, không sờ thấy tuyến giápThể trạng trung bình BMI 23,2Huyết áp 120/85 mmHg2. Tuần hoànMỏm tim đập nghỉ ngơi liên sườn V, giữa đòn tráiTiếng T1, T2 rõ, ko âm thổi, nhịp tim 82 lần/ phútKhông gồm tiếng tim căn bệnh lý3. Hô hấpLồng ngực bằng vận di rượu cồn theo nhịp thởRung thanh phần lớn hai bênPhổi không ran4. Tiêu hoáBụng mềm, không tồn tại tuần trả bàng hệGõ vang vùng thượng vịẤn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đauLan, lách sờ không thấyCó sẹo mổ5. Máu niệuBệnh nhân đi đái bình thường, ko tiểu buốt tè rắtẤn điểm niệu cai quản trên, giữa không đauRung thận (-), dập dềnh thận (-), đụng thận (-)6. Thần kinhKhông yếu, liệt chiKhông có tín hiệu thần ghê khư trú, 12 đôi dây thần kinh sọ óc hiện không có dấu hiệu bệnh lý7. Những cơ quan lại khácĐồng tử hai bên đều, phản xạ tia nắng tốt, không biến thành cận thịAmidan không viêm, ko sưng đau8. Công dụng các xét nghiệm vẫn làm
*
Kết trái xét nghiệm tiết của mẫu bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng số 2

8.1. Xét nghiệm máu

Công thức máu:

HC: 4.8T/lHST: 148 g/lHCT: 42,5%BC: 7,78 G/lN: 60,4%TC: 215 G/lĐông máu: xác suất Prothrombin: 120%

Sinh hóa máu:

Ure: 4.0 mmol/lGlucose: 5,1 mmol/lCreatinin 77 umol/lAlbumin 44,1 g/lProtein : 75 g/lHDL: 1,07 mmol/lLDL: 3,8 mmol/lAST: 40 u/lALT: 37 u/lCRP: 0,3 mg/dlBilirubin tp 9 micromol/lBilirubin tt 3 micromol/l

Điện giải đồ:

Na+: 144K+: 3.0Cl-: 109Ca++: 2,5VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)AFP: 2,35 ng/ml

8.2. Chẩn đoán hình ảnh

XQ tim phổi: không tồn tại tổn thươngSiêu âm ổ bụng: Ổ bụng không có tổn thươngNội soi dạ dày: Bờ cong nhỏ dại có ổ loét kích cỡ 1,5 x 2cm và 1 x 1,5cm, miệng lốt loét rộng, vệt loét thấm sâu xuống thành dạ dày. Xung quanh miệng vết loét gồm phản ứng viêm, gồm xuất tiết nhẹ. Phun tất cả hổn hợp dung dịch urea với đỏ phenol vào ổ loét thấy ổ loét chuyển thành màu đỏ => dương tính cùng với Hp.

III. Tóm lại của mẫu bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng số 2

1. Nắm tắt căn bệnh án

Bệnh tình tiết với hầu như triệu hội chứng sau:

Đau vùng thượng vị có đặc thù chu kỳ:Đau âm ỉ, có những lúc đau dữ dội thành từng cơn, đau lan ra vùng sau lưngĐau theo giờ tốt nhất định: sau bữa tiệc 4 – 6 giờ, đau khi bụng đóiXuất hiện hàng năm, mỗi năm khoảng 3 – 4 tuầnHiện tại: thượng vị không đau, điểm môn vị – tá tràng không đauRối loàn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóngĐầy bụng, cạnh tranh tiêu, tiêu rã và táo bón có xen kẹt nhauSuy nhược thần kinh: Mất ngủ, gắt gắt, stressCác xét nghiệm: Sinh hóa, năng lượng điện giải đồ, khôn xiết âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi mọi bình thường, Test nhanh HBsAg (-), HIV (-). Tất cả thiếu tiết nhẹTiền sử bản thân: Tính chất các bước căng thẳng, hay uống rượu bia, siêu thị nhà hàng không đúng giờHiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm nhức vùng thượng vị, siêu thị nhà hàng bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không bi thảm nôn, ko nôn ra máu. áp suất máu 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán viêm loét dạ dày

Viêm loét bờ cong bé dại dạ dày tiến triển dương tính với Hp

3. Hướng cách xử lý viêm loét dạ dày

Sau khi điều trị hết đợt kháng sinh, tiến hành nội soi lại để bình chọn tình trạng của ổ loét

Hướng điều trị:

Điều trị toàn diệnCân đối thời hạn giữa làm việc và ngủ ngơi đến hợp lý, né để căng thẳng quá mức, ko thức khuya, không vứt bữaKiêng rượu bia trả toàn, không áp dụng cà phê, nước trà đặc, không hút thuốc lá láKhông quăng quật bữa, ăn uống đúng bữa, tăng cường sử dụng những một số loại thức nạp năng lượng mềm, các chất lỏng để dạ dày dễ dàng tiêu hóa. Tiêu giảm những món ăn uống khó tiêu, kích ham mê dạ dày, phần nhiều thực phẩm tăng ngày tiết acid, thức ăn cay nóng, món ăn cứng, cực nhọc tiêu hóa…Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gianĐơn thuốcAmoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn. Dùng 14 ngày, điều trị thêm 8 ngày nữaClarithromycin 500mg x 2 viên, sáng sủa 1 – chiều 1 sau ăn. Cần sử dụng 14 ngàyRabeprazol 20mg x 2 viên, sáng sủa 1 – chiều 1 sử dụng sau nạp năng lượng 1 giờPepsane x 3 gói, uống trước mỗi bữa tiệc 30 phútVitamin 3B x 4 viên, sáng sủa 2 – chiều 2 sau ăn.Sulpiride 200mg x 2 viên, sáng 1 – tối 1 cần sử dụng sau ăn

Lưu ý: Tất cả những tin tức trên bệnh án chỉ mang tính chất chất tìm hiểu thêm ngẫu nhiên của 2 bệnh nhân khác nhau. Bạn không nên tự ý sử dụng đơn thuốc đó cho bản thân mình hoặc giới thiệu cho tất cả những người khác nhằm tránh chi phí mất tật mang.

Xem thêm: Dự án Tumys Phú Mỹ có gì hấp dẫn để đầu tư?

Trên đấy là hai mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng khá đầy đủ và đưa ra tiết. Bạn hãy tham khảo và cầm rõ các bước khám bệnh để thuận lợi khi đi khám, có tác dụng xét nghiệm. Chúc chúng ta sớm ngoài bệnh.