Bệnh án mẫu ngoại khoa
Bệnh án khoa (tiền phẫu) – Tuần 5 – DU CHÍ LẬP – Y2012A – Tổ2
Khoa: ngoại tổng quát buồng: 421
II. Lý do nhập viện: đau bụng quanh rốn
III. Bệnh sử:BN có khối u quanh rốn hơn 10 năm nay, ít đau, căng hơn khi đứng, rặn, ho; không xẹp bớt. Cách NV 1 tháng BN ho, khối u to dần lên, căng tức, đau; đại tiện bình thường, không bón, không nôn ói, khng6 chướn bụng=> NV 115
IV. Tiền căn:Tiền căn nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý mạn tínhTiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận
Gia đình chưa ghi nhận tiền căn
V. Thăm khám lâm sàng
Tổng quát-Sinh hiệu:
+BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+Mạch: 76 lần/phút
+Huyết áp: 120/70 mmHg
+Nhịp thở: 20 lần/phút
+Tổng trạng khá
+ PARA: 6006
-Khám toàn thân:
+Da niêm hồng,
+Tuyến giáp không to,
+Hạch ngoại vi không sờ chạm
Khám ngực:Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, k co kéo cơ hô hấp phụ, k có dấu sao mạch
Tim đều, T1, T2 rõ
Phổi trong, k rale
Khám bụng:Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, k bè ra 2 bên, k dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, khối u # 5*3cm cạnh rốn, da trên khối u hơi xanh nghiệm pháp Valsava (+)
Âm ruột không tăng, không nghe nhu động ruột ở xung quanh và trên khối u.
Bạn đang xem: Bệnh án mẫu ngoại khoa
Bụng mềm, ấn k đau. Không sờ được lỗ dưới khối u, khối u mềm, di động.
bụng gõ trong, chiều cao gan 8cm
Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thườngVI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 64 tuổi nhập viện vì khối u cạnh rốn # 3*5cm
TCCN: Khối u cạnh rốn không đau, đại tiện bình thường, không nôn ói, không chướng bụng, u căng thêm khi đứng, rặn, ho.
Khối u mềm, ấn không đau, không xẹp, di động, không có âm ruột tại khối u, không sờ được lỗ thoát vị
VII. Đặt vấn đề
BN có:
khối u # 5*3cm cạnh rốn, mềm đ động, ấn k đau, k xẹp, không âm ruột trên khối u
Nghiệm pháp VAlsava (+)
Không có HC tắc ruột
VIII. Chẩn đoán sơ bộ: thoát vị cạnh rốn kẹt chưa có biến chứng (tạng kẹt là mạc nối)
IX. Cận lâm sàng:
" data-image-description="" data-image-caption="" data-medium-file="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_14_pro1.jpg?w=300" data-large-file="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_14_pro1.jpg?w=500" class="alignnone size-medium wp-image-55347" src="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_14_pro1.jpg?w=300&h=168" alt="WP_20140613_21_51_14_Pro<1>" width="300" height="168" srcset="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_14_pro1.jpg?w=298&h=168 298w, https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_14_pro1.jpg?w=597&h=336 597w, https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_14_pro1.jpg?w=150&h=84 150w" sizes="(max-width: 300px) 100vw, 300px" /> " data-image-description="" data-image-caption="" data-medium-file="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_00_pro1.jpg?w=300" data-large-file="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_00_pro1.jpg?w=500" class="alignnone size-medium wp-image-55348" src="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_00_pro1.jpg?w=300&h=168" alt="WP_20140613_21_51_00_Pro<1>" width="300" height="168" srcset="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_00_pro1.jpg?w=298&h=168 298w, https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_00_pro1.jpg?w=597&h=336 597w, https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_51_00_pro1.jpg?w=150&h=84 150w" sizes="(max-width: 300px) 100vw, 300px" /> " data-image-description="" data-image-caption="" data-medium-file="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_50_49_pro1.jpg?w=300" data-large-file="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_50_49_pro1.jpg?w=500" class="alignnone size-medium wp-image-55349" src="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_50_49_pro1.jpg?w=300&h=168" alt="WP_20140613_21_50_49_Pro<1>" width="300" height="168" srcset="https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_50_49_pro1.jpg?w=298&h=168 298w, https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_50_49_pro1.jpg?w=597&h=336 597w, https://bhxhquangninh.com.vn.files.bhxhquangninh.com.vn.com/2014/06/wp_20140613_21_50_49_pro1.jpg?w=150&h=84 150w" sizes="(max-width: 300px) 100vw, 300px" />
Read Full Post »
Hành chánh
Họ tên: BN: Đặng Đức K. tuổi: 52 giới: nam
Nghề nghiệp: làm rẫy( điều, cao su)
Lý do nhập viện: đau hạ sườn PBệnh sử:3 ngày trước nhập viện, BN ăn uống không ngon miệng, chán ăn, khó tiêu, bụng không chướng, không đi cầu và xì hơi được. 3 giờ chiều ngày nhập viện, BN đi tiêu phân lỏng xệt, đi 6 lần liên tục, sau tiêu BN thấy khát nước uống 1-2 lít nước rồi nôn ra nước, rồi BN đau vùng thượng vị, đau âm ỉ lien tục, sau đó lan qua vùng hạ sườn P, đau liên tục, dữ dội, không lien quan đến bữa ăn, không lan lên vai, không chướng bụng, không vàng da, BN thấy hơi ớn lạnh hơi ngấy sốt( không rõ nhiệt độ) BN nhập viện tỉnh sau đó chuyển viện lên 115 trong ngày. Trong thời gian nằm viện, BN vẫn chán ăn, ăn uống không ngon miệng, khó tiêu, được chỉ định ăn cháo, vẫn còn đau âm ỉ nhưng cường độ đỡ hơn, không sốt, không vàng da.TCTT: (giờ khám: 9h30, 2/6) bụng mềm, gan to, vùng đục gan 15cm, bờ dưới gan dưới sườn P 5 cm, di động theo nhịp thở, ấn đau bờ dưới gan, bề mặt căng, nhẵn, túi mật không sờ chạmBụng không chướng, không u cục bất thườngTiền căn: uống rượu: trên 20 năm, ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 lần 1 ly 150cc ( đã bỏ 2 năm )Thuốc hút: trên 30 gói năm
Bệnh nội: chưa ghi nhận liên quan
Bệnh ngoại: u gan đã được điều trị ( 2 năm )
Phẫu thuật đốt tia máu chảy tại gan ( 2 năm )
Dị ứng: chưa ghi nhận lien quan
Khám:
Toàn trạng:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, môi hồng, lưỡi có những đốm trắng, HA: 90/60
Nhịp thở: 20
Cân nặng: 44kg chiều cao: 1.52m
Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến ức độ 0
Đầu mặt cổ:
Đầu cân đối, không u cục sẹo bất thường.
Tóc cứng bóng, mềm
Tai bì ù và giảm thính lực tai T
Mắt: thì lực giảm và nhìn lóa mắt P, cơ liếc mắt lên trên qua T yếu chậm
Môi hồng, không khô
Hạch dưới hàm, hạch cổ không sờ chạm
Khí quản lớn, không lệch, tĩnh mạch cổ nổi ( – )
Ngực:
Nhìn: cân đối 2 bên, đáy phổi di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, tỉ lệ đường kính ngang và đường kính trước sau là 3/2, không lõm. Nhịp thở 15 lần / phút, không sao mạch, không lông rậm bất thường, không sẹo mổ.
Sờ: rung thanh đều 2 phế trường, không u cục, không có điểm đau, hạch thượng đòn không sờ chạm, hạch lách không sờ chạm
Gõ: gõ trong toàn phế trường
Nghe: rì rào phế nang êm dịu,
Bụng:
Nhìn: bụng cân đối, không sao mạch, không tuần hoàn bang hệ
Nghe: nhu động ruột 6 lần / phút, không âm thổi động mạch chủ bụng, không âm thổi động mạch thận
Sờ: ấn đau vùng hông P, sờ thấy gan to, bờ gan sờ rõ, di động theo nhịp thở, bề mặt gan nhẵn, căng, bờ gan dưới bờ sườn 5 cm, ấn đau dưới bờ gan, bụng mềm, phản ứng thành bụng âm tính
Gõ: gõ trong, vùng đục gan 15cm
Cơ xương khớp:
Các khớp xa, gần, lớn không u cục, không lung nhùng, không tràn dịch khớp
Các cử động gập duỗi dạng xoay nâng tốt
Trương lực cơ 5/5
Tóm tắt:
BN nam 52 tuổi, từng có tiền căn u gan và điều trị trước đó 2 năm
đau vùng thượng vị, đau âm ỉ lien tục, sau đó lan qua vùng hạ sườn P, đau liên tục, dữ dội, không lien quan đến bữa ăn, không lan lên vai, không chướng bụng, không vàng da
Đặt vấn đề: u gan tái phát thùy P ở bờ dưới gan
Cận lâm sàng:
Read Full Post »
I. Hành chánh:
Họ và tên BN: Võ Thành Q
Tuổi: 34 Giới: Nam
II. Lý do nhập viện: Đau bụng.
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 ngày, BN đột ngột đau âm ỉ quanh rốn, không sốt, không buồn nôn, không nôn ói, không tư thế giảm đau. BN tự mua thuốc đau dạ dày ngoài tiệm thuốc tây uống nhưng không không bớt. Trước nhập viện 8 tiếng, BN đau tăng, vẫn đau âm ỉ vùng quanh rốn nhưng đau nhiều hơn ở hố chậu phải, đau dữ dội từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 1 phút, 15-30 phút => BN nhập viện 115.
Tình trạng lúc nhập viện:
– BN tỉnh, tiếp xúc được.
– Mạch: 100 l/phút
– Huyết áp: 110/60 mmHg
– Nhịp thở: 20 l/phút
IV.Tiền căn:.
Nội – Ngoại Khoa: chưa ghi nhận bệnh lý.
Gia đình chưa ghi nhận tiền căn.
V. Thăm khám lâm sàng:
Sinh hiệu:BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Mạch: 82l/ phút
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 37OC
Tình trạng dinh dưỡng: trung bình
Khám toàn thân:*Tổng trạng
– Da niêm hồng; lưỡi sạch, ẩm ; amydan không sưng.
– Hạch không sờ chạm, tuyến giáp không to.
– ĐMC nhịp đều, không âm thổi.
– TMC nổi (-).
*Khám ngực:
Tim:– Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
Xem thêm: mitom1.tv: Điểm danh top 5 ngôi sao bóng đá đương đại có thể tham dự kỳ World cup cuối cùng trong sự nghiệp
– T1,T2 rõ, nhịp đều, không âm thổi.
Phổi:– Rung thanh đều 2 bên.
– Âm phế bào êm dịu, không rale bệnh lý.
– Gõ trong.
*Khám bụng:
– Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không cầu bàng quang.
– Nhu động ruột: 13l/phút
– ĐMC dưới nhịp đều, không âm thổi
– ĐM thận không âm thổi
– Bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, Mc Burney (+), Phản ứng dội (+), phản ứng thành bụng (-).
– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
– Bụng gõ trong
– Chiều cao gan: 8 cm, gõ đục.
– Gõ đục vùng thấp (-).
*Khám các hệ cơ quan khác:
– Tứ chi ấm, mạch rõ, đều.
– Khớp không sưng, không đau.
– Đau cơ thắt lưng bên phải. Nghiệm pháp cơ thắt lưng-chậu (-).
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bn nam, 34T
Nhập viện vì lý do: đau bụng.
Triệu chứng cơ năng:– Đau âm ỉ quanh rốn
– Đau từng cơn ở hố chậu phải, mỗi cơn khoảng 1 phút, 15-30 phút/ cơn.
– Không sốt
– Không buồn nôn, nôn.
– Trung đại tiện bình thường.
Xem thêm: Cách Trị Rụng Tóc Tại Nhà Hiệu Quả Nhanh Tại Nhà Cực Bất Ngờ
– Bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, Mc Burney (+), Phản ứng dội (+), phản ứng thành bụng (-).
