Bệnh án ngoại khoa hậu phẫu
Bệnh án phục hồi sau phẫu thuật tuần 7 – Phan Minh Phúc – Y2012B – Tổ2
I.HÀNH CHÁNH
Họ và tên: Nguyễn Công Thành
Tuổi: 43
Giới: Nam.
Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa hậu phẫu
Nghề nghiệp: nhân viên cấp dưới văn phòng.
II. LÍ bởi vì NHẬP VIỆN: Đau bụng ngày 2.
III.BỆNH SỬ:
Cách NV 2 tuần, BN bất ngờ đột ngột cảm thấy đau ê ẩm vùng thượng vị cả ngày, không liên quan bữa ăn, ko lan, không tư thế giảm đau , không kèm bi lụy nôn, ko nôn, ko sốt. BN nghĩ vì đau bao tử tái phát buộc phải tự ý ra công ty thuốc download thuốc uống tuy vậy không đáp ứng.
Buổi tối trước thời điểm ngày NV, BN thấy đau với triệu triệu chứng như trên, thỉnh thoảng đau mạnh lên vài giây rồi hết.
BN khai vẫn nhà hàng ăn uống được, đi ỉa bình thường, nước tè màu vàng sậm, da đá quý lên và ngứa những => vào viện Bv115
Diễn tiến từ thời điểm ngày nhập viện cho lúc khám: BN được truyền thuốc đường TM => còn đau ê ẩm vùng thượng vị, đã mất sốt, da giảm vàng, vẫn còn ngứa. Tiêu tè bình thường.
BN được phẫu thuật mổ xoang rút stent OMC, hiện tại đã thấy sút đau vùng thượng vị, tất cả sốt (38oC), siêu thị nhà hàng được, tiêu tiểu bình thường.
IV. TIỀN CĂN:
1. Bạn dạng thân:
-Ngoại khoa:
Điều trị sỏi đường mật trên Bv115 bằng ERCP + đặt stent con đường mật (hơn 1 tháng trước).
-Nội khoa:
Viêm dạ dày (>10 năm).
Viêm gan khôn cùng vi B (>5 năm).
Thói quen: dung dịch lá cùng rượu bia ít.
-Chưa ghi dấn tiền căn dị ứng.
2. Gia đình: chưa ghi dìm bất thường.
V. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT
BN nằm ngửa, mê NKQĐặt sản phẩm soi ống mượt từ miệng cho tá tràng D2, nhú Vater tại đoạn thường gặp, có 1 stent vật liệu nhựa OMCRút stent nhựa, thông dao cắt vào nhú, , bơm cản quang thấy OMC giãn #14mm có nhiều sỏi bùn OMC.Cắt thêm cơ Oddi đủ rộng, cần sử dụng rọ mang hết sỏi bùn, bơm rửa sạch.Nhú Vater rỉ không nhiều máu đã cầm và không để mất máu kĩRút sản phẩm soiTheo dõi: chảy máu tại nhú Vater sau ERCP
VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:
Tổng quát:
-Sinh hiệu:
+BN tỉnh, xúc tiếp tốt
+Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Nhiệt độ: 38 độ.
-Khám toàn thân:
+Da niêm vàng, kết mạc mắt vàng.
+Hạch ngoại biên ko sờ chạm, ko tĩnh mạch cổ nổi, tuyến sát không to, đưa ra ấm.
Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, cầm tay theo nhịp thở, không teo kéo cơ thở phụ
Không gồm dấu sao mạch.
Tim đều, T1, T2 rõ.
Phổi trong, không rale bệnh lí
Khám bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
Không sẹo phẫu thuật cũ.
Nhu cồn ruột 9l/phút, âm sắc đẹp không cao, chiều cao gan 8cm, rung gan (-).
Bụng mềm, ko chướng, gõ vang.
Xem thêm: Cách Điều Trị Tụ Máu Não Có Phải Mổ Không? Dấu Hiệu Và Nguyên Nhân
Ấn nhức nhẹ vùng thượng vị, nặng hơn ở HSP
Sờ thấy túi mật.
Khám những hệ ban ngành khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nam, 43 tuổi. Lí bởi nhập viện: đau bụng ngày 2.
TCCN: BN đau quặn liên tục, hốt nhiên ngột, tăng dần, vã mồ hôi, sốt rét mướt run, không bốn thế sút đau
BN vẫn đại tiện bình thường, nước tiểu màu đá quý sậm, da kim cương lên cùng ngứa nhiều.
TCTT: Sốt
Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, đau nhiều hơn nữa ở HSP
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: lây truyền trùng con đường mật vày sỏi (nghi tắc stent).
X. CẬN LÂM SÀNG:
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
1. Phần hành chánh
– họ tên BN: Nguyễn Văn T, 31 tuổi, giới tính: Nam
– Khoa: nước ngoài tổng quát, buồng 420
– nguyên nhân nhập viện: Đau bụng
– khám hậu phẫu 4 ngày sau mổ nội soi viêm ruột quá cấp
2. Phận căn bệnh sử
– Triệu triệu chứng cơ năng:
Cách nv 1 ngày, BN bất ngờ đau thượng vị, nhức âm ỉ, không lan, không tư thế sút đau, không nôn ói, ko sốt, tiêu tiểu bình thường -> nv nhà Bè được chích 2 mũi dung dịch ( không rõ loại) thì thấy giảm đau, được chản đoán: TD VRT.
Cách nv 7 tiếng, BN đau hố chậu phải, nhức quặng từng cơn, không lan kèm sốt (380C), không nôn ói, tiêu tiểu thông thường -> đưa viện 115
– Triệu chứng thực thể:
+ Sinh hiệu: Mạch 80l/p, Ha 130/80 mmHg, sức nóng 38,50C Nhịp thở 20l/p
+ Tổng trạng: Tỉnh, xúc tiếp tốt, thể trạng trung bình, domain authority niêm bình thường
+ Tim: T1T2 đều
+ Phổi: không rale dịch lý
+ Bụng: Mềm, phẳng, phản ứng dội ¼ bụng dưới phải.
– Cận lăm sàng:
+ tiết học:
WBC: 14,57 k/µl%Neu: 72,3 %RBC: 4,59 M/µlHgb: 14 g/dlHct: 42,7 %PLT: 174 k/µl
+ Đông máu: INR: 1.20
+ hết sức âm bụng:
Dấu hình bia (+), lốt ngón tay (+)Kết luận: TD viêm ruột thừa
– Chẩn dự báo mổ: viêm ruột vượt cấp
– cách thức mổ: cắt ruột thừa qua nội soi
3. Diễn tiến cuộc mổ:
– Quan sát thấy ruột thừa viêm mủ rõ – mạc nối bao.– cắt đốt mạc treo ruột thừa. Kẹp nơi bắt đầu ruột thừa = hemoloch– giảm bờ đem qua trocar HC (T), đem gửi GPB– kiểm soát cầm tiết kỹ– chất vấn hồi tràng bình thường– Lau sạch ổ bụng
– Đếm đủ số gạc đã sử dụng.– Đóng những lỗ trocar– hoàn thành phẫu thuật
– Nội khoa: không ghi dìm bất thường
– nước ngoài khoa: không ghi nhấn bất thường
5. Phần sau mổ
a, Diễn tiến từ cơ hội mổ cho lúc thăm khám
– người mắc bệnh tỉnh, xúc tiếp tốt, không sốt
– Tim đều, phổi trong.
– Trung tiện, đại tiện bình thường.
– vết thương lành, khá đau, không rỉ dịch,máu, không sưng viêm tấy đỏ
– xét nghiệm toàn thân
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
+ SH: Mạch: 80l/p, Ha: 120/80 mmHg, nhịp thở: 20l/p, sức nóng độ: 37,50c
+Da niêm: không xanh xao, không xoàn da, ko tím tái
+ vệt véo da: da lũ hồi tốt
+ ko ngón tay dùi trống
+ Hạch đầu- mặt- cổ, nách, bẹn: không sưng to, ko cứng chắc, không di động
– thăm khám ngực
+ Ngực cân nặng đối, di động theo nhịp thở
+ Phổi trong, rì rào truất phế nang bình thường, mỏm tim đường trung đòn- liên sườn 5
– thăm khám bụng
+ Bụng cân đối, di động cầm tay theo nhịp thở, ko chướng, không cứng.
+ Nhu hễ ruột: âm sắc cao vừa phải, ko tiếng thổi rượu cồn mạch, không tiếng rửa màng bụng, không tiếng óc ách
+ Bụng gõ trong
+ dấu mổ nội soi làm việc hố chậu phải, rốn và hạ vị lành, không rỉ dịch, máu, ko sưng viêm, không có ống dẫn lưu lại ổ bụng.
– Khám các cơ quan liêu khác: ko ghi dấn bất thường.
6. Đặt vấn đề
– BN nam, 31 tuổi, hậu phẫu 4 bữa sau mổ nội soi viêm ruột quá cấp
– Vêt thương sinh hoạt bụng lành, ko rỉ dịch máu
– không tồn tại ống dẫn giữ ổ bụng
– Bn không sốt
7. Chẩn đoán sơ bộ
– Bn lành tốt sau phẫu thuật mổ xoang nội soi cắt ruột thừa.
Read Full Post »
Hành chính:
Lí vị nhập viện: Khối phồng vùng bẹn (P)
Bệnh sử:
-TCCN: Cách NV 2 tuần, BN sờ thấy 1 khối phồng vùng bẹn (P), xuất hiện thêm khi đi lại nhiều và khi ho tạo đau nhiều ở vùng bẹn (P), lúc nằm xuống thì khối phồng đưa lên được. BN không nôn hay bi thiết nôn, ko sốt, vệ sinh bình thường.
– TCTT:– Khối phồng vùng bẹn (P) kích thước 3×4 cm, mật đồ dùng mềm, tròn đối xứng 2 bên, mặt phẳng nhẵn, đau, ấn xẹp, không kẹt.– Nghiệm pháp chạm ngón: khối thoát vị trồi ra đụng lòng ngón tay.– Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu: khối bay vị vẫn trồi ra được.
– CLS:
1. CTMWBC 8.58 K/µLNEU 5.08 K/µLLYM 2.27 K/µLRBC 4.15 M/µLHgb 13.3 g/dLHct 37.3 %
2. Sinh hóa máuGlucose 100 mg/dLBUN 10.4 mg/dLCreatinin 0.84 mg/dL
3. Siêu âm bao quát màu:
-Các quai ruột đọng dịch tăng nhu động-Có hình ảnh quai ruột nghỉ ngơi vùng bẹn (P) khi làm cho nghiệm pháp gắng sứcKL: bay vị bẹn (P)Các quai ruột ứ dịch tăng nhu động
Chẩn dự đoán mổ: thoát vị bẹn (P) trực tiếp
Chẩn đoán sau mổ: bay vị bẹn (P) trực triếp
– Bn nằm ngửa được mê NKQ . Rạch da theo đường phân giác bẹn (P) .Qua cân nặng cơ chéo ngoài thấy khối thoát vi bẹn (P) nhỏ dại . Cân cơ chéo ngoài , dây chằng bẹn và củ mu khẳng định rõ. Sàn bẹn tương đối yếu– giải pháp xử lý : mở bao túi bay vị thấy quai ruột non hồng hào bao gồm nhu động, gửi quai ruột và mạc nối vào trong ổ bụng– hồi sinh thành bẹn bằng mãnh ghép propylen theo phương pháp Lichsteinstein– kiểm soát cầm máu tốt , hiện tượng đủ– Khâu cân cơ chéo ngoài cùng đóng bụng theo lớp– Tiên lượng nguy cơ tiềm ẩn tái phát cao
Diễn tiến từ thời điểm mổ mang đến lúc khám:– Bn tỉnh , đang rút thông tiểu , sẽ trung tiện được , vận chuyển độ 2, nhà hàng siêu thị bình thường, tiêu lượng ít, đã đi tiểu được.– Phổi ko nghe rales dịch lý.– Sinh hiệu : mạch 76 l/pHA : 120/70 mmHgnhịp thở : trăng tròn l/pt: 37oC– da niêm hồng– vết mổ vùng bẹn (P) khô , không phù nằn nì , không sưng tấy không lốt loét hoại tử, ít đau.
Tiền căn:-Bản thân:+Ngoại khoa: Mổ con đường tiền liệt (3-4 năm)+Nội khoa: không ghi dấn bất thường+Táo bón gớm niên
-Gia đình:+Chưa ghi nhận bất thường
Sinh hiệu:Mạch: 80l/pHuyết áp:120/80 mmHgNhiệt độ:37 độ CNhịp thở:20 l/p
1)Toàn trạng:-Bn tỉnh,tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.-Không xoàn mắt,vàng da. Da niêm hồng hào.-Hạch nước ngoài vi không sờ chạm.-Không tất cả ngón tay dùi trống-Không bao gồm tĩnh mạch cổ nổi, tuyến sát không sờ chạm
2)Khám ngực:+ Nhìn: Lồng ngực cân nặng đối, di động hồ hết theo nhịp thở, bao gồm dấu sao mạch, không chị em hóa đường vú, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo phẫu thuật cũ, không tuần hoàn bàng hệ
+ Tim:– Nhịp tim đều, tần số 80 l/ph– Mỏm tim sinh hoạt liên sườn 4 đường trung đòn T, diện đập 2cm– T1, T2 đều, rõ– không rung miêu, không âm thổi dịch lý.
+ Phổi:– Rì rào êm nhẹ cả nhị phế trường.– Phổi gõ trong, không rales dịch lý
3)Khám bụng:+ chú ý : Di động phần lớn theo nhịp thở, bụng cân nặng đối, ko chướng. Rốn không lồi, ko thấy lỗ rò hay vết bầm xung quanh rốn. Không thấy tuần hoàn bàng hệ. Ko thấy khối u trên thành bụng. Không thấy dấu hiệu rắn bò.+ Nghe:Nhu rượu cồn ruột: gồm âm sắc đẹp bình thường, tần số khoảng chừng 5 lần/ phút. Ko nghe thấy tiếng thổi rượu cồn mạch nhà bụng, hễ mạch thận, không tồn tại âm thổi gan.+ Gõ : độ cao gan (theo con đường trung đòn): khoảng 11cm. Ko mất vùng đục trước gan. Không gõ đục vùng thấp+ Sờ: Bụng mềm, không tồn tại điểm nhức khu trú, bội nghịch ứng thành bụng (-), phản bội ứng dội (-) mcburney(-), Rung thận (-), va thận (-) cầu bóng đái (-). Tín hiệu cơ thắt lưng (-), dấu hiệu cơ bịt (-).
4) đi khám vùng bẹn:Vết mổ ngơi nghỉ vùng bẹn (P) tuy vậy song, cách nếp bẹn 2cm lành tốt, không ri dịch, ko phù nề, không sưng tấy.
5) các hệ ban ngành khác: không ghi nhấn bất thường.
Đặt vấn đề:
Bn nam, 71 t, sau phẫu thuật thoát vị bẹn (P) thẳng ngày 5, có những vấn đề sau:– không có HC lan truyền trùng– vết mổ lành tốt, không rỉ dịch, không phù nề, sưng tấy– Đã nạp năng lượng uống, tiểu, trung tiện thể được, tiêu lượng ít.
Xem thêm: Dấu Hiệu Bệnh Đại Tràng Là Đau Ở Đâu? Sự Nguy Hiểm Của Viêm Đại Tràng Ra Sao?
Chẩn đoán lâm sàng:
Hậu phẫu phẫu thuật thoát vi bẹn (P) trực tiếp tất cả tái tạo nên thành bụng bởi mảnh ghép prolene theo phương pháp Lichsteiner chứng trạng ổn
Biện luận lâm sàng:
BN nam, 71 tuổi, sau phẫu thuật ngày sản phẩm công nghệ 5 với chẩn đoán sau mổ: bay vị bẹn (P) trực tiếp, phương pháp mổ Lichsteinstein. Thăm khám hậu phẫu ngày máy 5, tổng trạng BN tốt, phục hồi tốt, nhu cồn ruột sẽ hoạt động, BN vẫn thấy ít đau dấu mổ. Ko thấy mảng bầm ngày tiết dưới dấu mổ, dấu mổ không hề sưng tấy, không phù nề, vứt bỏ biến bệnh nhễm trùng dấu mổ .BN không có dấu hiệu mất máu cấp, hoàn toàn có thể loại trừ biến chứng chảy máu. Ko thấy khối thoát vị quay trở lại khi BN rặn. Nước tiểu tiến thưởng trong, thải trừ được truyền nhiễm trùng tiểu. Chú ý chung, BN tất cả tiên lượng tốt, ko phát hiện các biến hội chứng cấp với nhiễm trùng vết mổ. Mặc dù vẫn còn đề nghị theo dõi nguy hại nhiễm trùng vệt mổ hậu phẫu và sinh hiệu dịch nhân.
Chẩn đoán xác định:
Hậu phẫu phẫu thuật thoát vi bẹn (P) trực tiếp có tái tạo ra thành bụng bởi mảnh ghép prolene theo cách thức Lichsteiner triệu chứng ổn
