Chuyên đề bệnh án nhi khoa

  -  

Mẫu bệnh tật nội khoa viêm họng cung cấp là cơ sở để chưng sĩ desgin phác đồ vật điều trị bệnh hiệu quả, sau khi biết được dịch sử, diễn tiến với tiền sử người bệnh.Bạn đang xem: bệnh lý nhi khoa viêm họng cấp


*

Mẫu bệnh tật nội khoa đau họng cấp

Thời điểm giao mùa, fan bệnh dễ dàng mắc các bệnh lý con đường hô hấp, nhất là viêm họng.Vì vậy, bệnh lý viêm họng được đa số chúng ta y sĩ nhiều khoa trung cấp sẽ thực tập lâm sàng truy lùng để tiếp thu kiến thức và phân tích cách làm bệnh lý nội khoa.Bạn đang xem: chuyên đề bệnh tật nhi khoa

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa rát họng cấp thường thì bao gồm: Hành chính, vì sao nhập viện, căn bệnh sử, tình tiết sau lúc nhập viện, tiền sử bạn dạng thân và gia đình… của một người bị bệnh được tin tức y dược tổng hợp:

Mẫu bệnh tật nội khoa rát họng cấp

Nội dung

3 dịch sử

I. Hành chính

Họ tên căn bệnh nhi: Nguyễn Thị Nguyệt

Giới tính: Nữ

Sinh năm: 2008

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ cần liên lạc: Mẹ

Lý bởi vì nhập viện: tất cả tình trạng nóng cao và teo giật

Bệnh sử

Bệnh khởi phát bí quyết nhập viện 1 ngày vào buổi sớm với tình trạng bệnh dịch nhi nóng cao liên tục kèm theo co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bong bóng mép,cơn teo giật kéo dãn vài phút. Sau cơn, dịch nhi thấy mệt nhọc và bao gồm tiểu ra quần.Ở nhà người mẹ đã dùng thuốc paracetamol để hạ sốt với thấy bao gồm đỡ nhưng sau đó lại nóng cao tiếp nên sáng hôm sau nhập viện điều trị.

Bạn đang xem: Chuyên đề bệnh án nhi khoa

Bệnh nhi nhập viện trong tâm lý y học lâm sàng:

– thức giấc táo,tiếp xúc được,tổng trạng vừa phải p=13kg

– không tồn tại tình trạng co giật,không ói ói,mạch rõ,chi ấm,sốt cao.

– dấu hiệu sinh tồn: M:90l/p ,T’C:39,2’C ,NT:26l/p

– domain authority niêm mạc hồng với không vệt xuất huyết dưới da.

– Tuyến tiếp giáp không lớn,hạch góc hàm sưng to.

– Ho gồm kèm theo đờm xuống đến cổ họng ngứa ngáy khó chịu rát.

– Tim phần nhiều và rõ,không nghe giờ đồng hồ tim bệnh dịch lý.

– Phổi trong,không nghe ran,thở đều.

Đã được bác bỏ sĩ chẩn đoán sơ bộ: viêm amiđan/sốt cao co giật.

Đã xử trí:

– Ringer lactat =500ml TTM,tốc độ 15 giọt/phút

– Xorimax 250 mg = 1v,chia 2 uống 10h30_20h

– Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống phân chia 2 :10h30_20h

– Efferalgan 150mg =1v ,nhét đít 10h30p

– Grovit 100ml =1chai ,uống 10h30

– Hydrite =5v ,pha trong 1000ml đồ uống trong ngày.

Diễn biến sau thời điểm nhập viện

– Ngày 22/09:Sáng bệnh nhi nóng 39,5 độ C,uống paracetamol 0,5g=1/2 viên.Sau đó tỉnh,không sốt.Thuốc dùng trong ngày:

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống phân tách 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v ,uống chia gấp đôi 9h_16h

– Ngày 8+9/7 :bệnh nhi sốt 39’C,1 lần/ngày,được duy trì và hành xử như ngày 07/07.

– bây giờ ngày 10/07 là ngày khám chữa thứ 5 của bệnh,bệnh nhi vẫn tỉnh táo,đỡ sốt.

Tiền sử 

1. Bạn dạng thân

– Là bé thứ 2,sinh thường,cân nặng thời gian sinh p=2850g,cai sữa lúc 1,5 tuổi.

– cải cách và phát triển bình thường.

– Được tiêm chủng không thiếu thốn theo tuổi.

– dịch lý:

+ Không

2. Gia đình và chị em

– bà mẹ không mắc phải bệnh lý gì trong quy trình mang thai,chế độ bổ dưỡng đầy đủ.

– mái ấm gia đình không có fan nào bị lao,nhiễm nấm,kí sinh trùng,không ai thụ động kinh,co giật.

Thăm xét nghiệm hiện tại

 1. Toàn thân

– Tổng trạng trung bình,cân nặng nề 13 kg.

– căn bệnh nhi tỉnh táo,tiếp xúc được, có sốt nhẹ cơ mà không teo giật,mạch rõ,thở đều.

– DHST: M:100l/p ,NĐ:37,5’C ,HA:90/60mmHg.

– domain authority niêm mạc hồng,không phù,không tất cả xuất huyết bên dưới da,chi ấm.

2. Tuần hoàn

– Mỏm tim nằm tại vị trí khoảng liên sườn 5 : 1cm ngoài đường vú trái.

– Nhịp tim hầu như rõ,tần số 100ck/p,trùng nhịp mạch.

– không ổ đập bất thường,không âm thổi dịch lý.

– Mạch tứ bỏ ra đều rõ.

– không tồn tại tuần trả bàng hệ.

– Mạch mềm mại,nảy đều,trùng nhịp tim.

– áp suất máu bình thường:90/60 mmHg

3. Hệ thần kinh

– không tồn tại dấu thần kinh khu trú.

– Không teo giật.

– Glassgow:15 đ

– dấu hiệu vạch màng não(dấu hiệu Trousseu) :âm tính.

– tín hiệu Kernig: (-)

– dấu hiệu Brudzinski: (-)

4. Hệ hô hấp

– Lồng ngực cân đối, ko gù, biến dạng hay u sẹo

– căn bệnh nhi thở đều,không phập phồng cánh mũi,không teo rút hõm ức.

– Họng đỏ,ho tất cả đờm tất nhiên cùng ngứa ngáy rát làm việc cổ họng.

– không có dấu hiệu đau ngực.

– Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,không nghe tiếng ran dịch lý,gõ trong 2 truất phế trường.

5. Đầu-mặt-cổ

– không có vẻ khía cạnh nhiễm trùng.

– Không đau đầu

– Mắt không lồi,kết mạc mắt không vàng,không phù.

– Cổ ko cứng.

Xem thêm: Bênh Viên Tai Mui Hong Tp Hcm, 6 Địa Chỉ Khám Chữa Bệnh Tai Mũi Họng Tốt Tại Tp

– ý kiến gan-tmach cổ: (-)

6. Hệ tiêu hóa

– Bụng bé đều nhì bên,không chướng,di rượu cồn theo nhịp thở,không u,không sẹo mổ cũ.

– phản ứng thành bụng (-)

– Bụng mềm,gõ trong.

– Gan lách ko sờ đụng.

– Ăn được cháo,không mửa ói.

7. Máu niệu

– tiểu tự chủ,màu đá quý trong,không đau buốt,tiểu khoảng tầm 900ml/ngày.

– Không mong bàng quang,không điểm đau niệu quản.

– Rung thận (-),chạm thận(-)

8. Bẹn-Sinh dục

– cơ sở sinh dục quanh đó bình thường,không dị tật.

– ko khối bay vị,sờ thấy hạch bẹn sưng.

9. Hệ cơ-xương-khớp

– các chi bình thường, không yếu liệt

– tín đồ đau mỏi, vận động cực nhọc khăn

10. Các cơ quan khác không phát hiện bệnh án bất thường.


*

Bệnh án nội khoa đau họng cấp

Cận lâm sàng

Ngày 21/09

1. Xn máu:CTM

– WBC: 14,5K/UL

– LYM: 1,5 ~ 10,5%L

– MID: 1,7 ~ 11,7%M

– GRAN: 11,3 ~ 77,9%G

– RBC: 4,17 M/UL

– HGB: 11,2G/DL

– HCT: 31,0%

– MCV: 74,3FL

– MCH: 26,9 PG

– MCHC: 36,1 g/dL

– RPW: 13,0%

– PLT: 398K/UL

– MPV: 7,2fL

– PCT: 0,29%

– PDW: 15,6   2. Cực kỳ âm: không phát hiện bệnh lý trên siêu âm.

Ngày 22/9

1. Xn máu:CTM

– WBC: 8,8K/UL

– LYM: 3,1 ~ 35,3%L

– MID: 1,7 ~ 10,9%M

– GRAN: 11,3 ~ 53,7%G

– RBC: 5,11 M/UL

– HGB: 13,4G/DL

– HCT: 39,5%

– MCV: 77,3FL

– MCH: 26,2pg

– MCHC: 33,9 g/dL

– RDW: 13,5%

– PLT: 129K/UL

– MPV: 9,7fL

– PCT: 0,29%

Độ triệu tập tiểu cầu bớt nhẹ.

Ngày 23/09

– WBC: 4,5K/UL

– LYM: 1,7 ~ 10,5%L

– MID: 0,9 ~ 11,7%M

– GRAN: 1,9 ~ 77,9%G

– RBC: 4,93 M/UL

– HGB: 9,9G/DL

– HCT: 36,9%

– MCV: 74,8FL

– MCH: 20,1pg

– MCHC: 26,8 g/dL

– RDW: 13,6%

– PLT: 356K/UL

– MPV: 8,2fL

Độ tập trung tiểu mong tốt.

Ngày 24/09

1. Bí quyết máu

– WBC: 4,0K/UL

– LYM: 2,0 ~ 50,6%L

– MID: 0,8 ~ 19,4%M

– GRAN: 1,2 ~ 30,0%G

– RBC: 4,76 M/UL

– HGB: 12,4 g/DL

– HCT: 36,0%

– MCV: 75,7FL

– MCH: 26,1 PG

– MCHC: 34,4 g/dL

– RPW: 13,8%

– PLT: 257K/UL

– MPV: 7,5fL

CRP hs: Âm tính VS: VS 1h:11mm

2h:30mm

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nữ,5 tuổi vào viện với lý do:Sốt cao liên tiếp kèm theo teo giật toàn thân,cơn co giật kéo dãn dài vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,tiểu ra quần,đã cần sử dụng paracetamol hạ sốt gồm đỡ,nhưng rồi lại sốt tiếp nên chiều ngày tiếp theo nhập viện nhằm điều trị.Qua công tác làm việc thăm khám cùng tra cứu vãn hồ sơ,ghi dấn được những triệu bệnh lâm sàng cùng cận lâm sàng như sau:

1. Triệu hội chứng cơ năng

– sốt cao, hẳn nhiên co giật.

– Ho có đờm thuộc ngứa rát trong cổ họng.

2. Triệu chứng thực thể

– Họng đỏ, đôi khi hai amidan sưng to.

– Hạch góc hàm cũng sưng to nhiều hơn bình thường.

3. Chi phí căn

– tuyệt bị sốt khi thời tiết bao gồm sự cầm đổi.

4. Cận lâm sàng

Ngày vào viện

– WBC: 14,5K/UL tăng

– GRAN: 77,9%G tăng cao(chủ yếu ớt là bc nhiều nhân trung tính NEU tăng cao

– RBC: 4,17 M/UL bớt nhẹ

– HGB: 11,2G/DL bớt nhẹ

– HCT: 31,0% sút nhẹ

Hiện trên CTM đã ổn định trong giới hạn bình thường. CRP hs: (-)

Chẩn đoán sơ bộ


*

Viêm họng có thể gây hoa mắt mệt mỏi cho người bệh

Viêm amidan/Sốt cao teo giật

Chẩn đoán phân biệt 

– nóng rét

– nóng xuất ngày tiết Dengue

 Biện luận chẩn đoán

– bệnh nhi 5 tuổi bao gồm triệu chứng sốt cao,co lag toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bong bóng mép,cơn co giật kéo dãn dài vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,có dấu hiệu vắng ý thức như tiểu ra quần.

– Xét nghiệm máu tìm kiếm KSTSR (-) và trên lâm sàng bệnh dịch nhi không có cơn sốt giá điển hình(rét run-> sốt->vã mồ hôi->bình thường->mất máu) nên kỹ năng bệnh nhi bị sốt rét có thể loại trừ.

– nóng xuất tiết Dengue ít có công dụng vì :

+ HCT(31%) giảm,số lượng tiểu cầu bình thường(398 k/uL)

+ không có hiện tượng xuất huyết.

+ Gan lách ko to.

– dịch nhi có triệu triệu chứng viêm amidan rõ rệt

+ sốt cao, người co giật.

+ Họng đỏ,ho gồm đờm kèm ngứa ngáy rát cổ họng.

+ Hạch ở góc cạnh quai hàm sưng to.

+ nhị amidan sưng đỏ.

+ số lượng bạch ước tăng,đặc biệt là bạch huyết cầu đa nhân trung tính NEU(#78,7%)

Vì vậy có thể chẩn đoán dịch nhi bị viêm nhiễm họng cấp

Chẩn đoán xác định: Viêm họng cấp/Sốt cao teo giật.

Hướng chữa bệnh tiếp theo

1. Chế độ ăn uống thuộc sinh hoạt nghỉ ngơi ngơi

– Cho bệnh nhi ăn rất đầy đủ dinh dưỡng, thức ăn phải mềm dễ nuốt,uống các nước với nhiệt độ ấm,không ăn đồ ăn lạnh nguội.

– buộc phải ở địa điểm rộng rãi,thoáng mát; tránh đa số nơi quá mát mẻ hay ra bên ngoài lúc nắng gắt buổi trưa.

– nghỉ ngơi tương đối đầy đủ và giữ ấm cho cơ thể,nhất là vùng cổ,tránh tiếp xúc không gian lạnh bỗng dưng ngột. Mặc cho trẻ thứ thoáng mát,tránh bí hơi

2. Chế độ dùng thuốc

– Nâng đỡ khung người bằng các yếu tố vi lượng,sinh tố, canxi…bù nước cùng điện giải để bớt mất nước vì chưng sốt.

– nhỏ dại mũi bởi thuốc gần kề trùng nhẹ.

– Súc miệng bằng những dung dịch kiềm ấm:Bicarbonat,Borate Natri.

– sút đau,hạ sốt bằng Paracetamol.

– chống ngừa teo giật vày sốt cao:dùng Diazepam đặt hậu môn trực tràng:0,5mg/kg cân nặng,khi nhiệt độ tăng vọt trên 38,5’C( bởi co giật một lần dễ dàng tái phân phát lần lắp thêm 2).

3. Liên tiếp dùng dung dịch thêm 2 ngày rồi theo dõi tiếp

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống phân chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v , uống phân chia 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v, uống chia gấp đôi 9h_16h

Nếu nóng cao > 38,5’C thì để viên đạn Diazepam 5mg

Tiên lượng

1. Tiên lượng gần:bệnh thỏa mãn nhu cầu điều trị,diễn biến chuyển tốt.

Xem thêm: 9 Triệu Chứng Bệnh Phong Thấp Đặc Trưng, Số 6 Nhiều Người Gặp

Trên phía trên là bệnh án nội khoa viêm họng hạt cấp các bạn cũng có thể tham khảo khi thăm khám với điều trị bệnh dịch cho trẻ.

Bạn đọc có thể tham gia đội Hi công ty Thuc – Quy Thuc Cha Bnh Vit Nam  để cập nhật thông tin: hỗ trợ tư vấn bán thuốc, đối kháng thuốc hay, cách phối kết hợp thuốc hiệu quả!