Bệnh án nội khoa tim mạch

Giới thiệu Khoá học tập Điện trung khu đồ X-quang ngực thẳng bệnh án y khoa MCQ Thư mục trình độ chuyên môn Hướng dẫn

I. Hành chính 

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi làm nội trợ.

Bạn đang xem: Bệnh án nội khoa tim mạch

II. Lí bởi nhập viện: nặng nề thở

III. Căn bệnh sử

Từ một trong năm này bệnh nhân thấy nghẹt thở khi đi lại, đi khoảng chừng 100m thì phải kết thúc lại cùng nghỉ bởi khó thở. 5 mon nay, bệnh nhân cảm thấy không thở được khi nằm, căn bệnh nhân buộc phải kê đầu cao 2 gối bắt đầu thấy giảm nghẹt thở và dễ dàng ngủ ngủ, thỉnh thoảng đột nhiên thức giấc giữa đêm vì khó thở, sau ngồi dậy khoảng tầm 20 phút thì đỡ. Một đêm có khoảng 1 – 2 cơn. Biện pháp nhập viện 1 tuần, bệnh dịch nhân cảm giác khó thở tăng nhiều hơn khi làm cho việc, khó thở làm người bị bệnh cảm thấy trở ngại khi hít vào cùng thở ra. Bệnh dịch nhân thường xuyên phải thức giấc về đêm vì cực nhọc thở, sau khi ngồi dậy người mắc bệnh đỡ nghẹt thở và ở ngủ lại được. Kèm phù vơi hai mu bàn chân, người mắc bệnh không lưu giữ rõ phù từ cơ hội nào. Ngày nhập viện căn bệnh nhân nghẹt thở nhiều hơn, mỗi lúc càng tăng, ngồi nghỉ ko giảm đề nghị được người nhà mang lại bệnh viện. 

Trong quá trình bệnh, người mắc bệnh không sốt, không đau ngực, ăn uống kém, tiêu đái bình thường.

Tình trạng cơ hội nhập viện: người bị bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, ngày tiết áp: 130/80 mmHg, Mạch: 118 lần/p, Nhịp thở: 23l/p, ánh sáng 37 độ C, Phù chân, tĩnh mạch cổ nổi (+), Phổi ran ẩm 2 lòng phổi, Tim ko đều, các cơ quan ko không ghi nhận bất thường.

IV. Tiền căn

1. Bản thân

Phụ khoa: mãn kinh 1 năm nayNội khoa:Phát hiện tăng máu áp cách đó 5 năm tại khám đa khoa Cai Lậy, HA cao nhất 140/100, tái xét nghiệm hàng tháng, khám chữa thuốc không rõ. Người mắc bệnh không lần như thế nào nhập viện vị cơn tăng ngày tiết áp.Chưa ghi nhấn ĐTĐ, căn bệnh tim, hen, COPD trước đâyKhông ghi dìm đau ngực, yếu đuối liệt thuộc hạ trước đâyNgoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu chấn thương, thuật trước đâyThói quen: Hay nạp năng lượng mặn, không hút thuốc lá, không uống rượu biaDị ứng: không ghi nhận tiền căn không thích hợp thuốc thức ăn

2. Gia đình: không ghi nhấn tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh dịch lí tim mạch

V. Lược qua những cơ quan

Khó thở buộc phải nằm đầu cao, không nhức ngực, không tiến công trống ngựcKhông nhức bụng, tiêu phần tiến thưởng đóng khuônTiểu kim cương trong, lượng khoảng tầm 1,5l/ ngàyKhông đau đầu, không đau nhức khớp

VI. Khám

1. Tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh, xúc tiếp tốtSinh hiệu: Mạch: 80 l/p, HA: 110/70 mmHg, Nhịp thở: 20 l/p, sức nóng độ: 37 độ CChiều cao 1m56, nặng trĩu 58 kg, BMI : 23,8 kg/m2Nằm đầu kê cao hai gối, thở êm. Chi ấm mạch rõDa niêm hồng, không ghi thừa nhận dấu xuất huyết da niêm Hạch nước ngoài vi không toPhù dịu 2 chân tới trước xương chày, phù trắng, mềm, ấn lõm, đối xứng

2. Đầu mặt cổ

Tĩnh mạch cổ không nổi tứ thế 45 độTuyến liền kề không toKhông ghi dấn âm thổi ở rượu cồn mạch cảnh

3. Ngực

Lồng ngực cân nặng đối, di động hầu hết theo nhịp thở, không ghi nhận phi lý trên thành ngực.Tim: Mỏm tim KLS VI, mặt đường nách trước, diện đập 2*2 cm2, không lốt nảy trước ngực, ko dáu Harzer. Nhịp tim ko đều, tân số 80l/p, T1, T2 rõ, không âm căn bệnh lýPhổi: Rung thanh phần nhiều 2 bên, gõ trong, ran độ ẩm 2 đáy phổi

4. Bụng

Bụng cân đối, di động cầm tay theo nhịp thở, không phi lý thành bụng. Nhu cồn ruột 2 lần/ phút. Gõ trong mọi bụng. Ấn bụng không điểm đauGan: 9cm đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạmẤn bụng ko điểm đauGan: 9cm con đường trung đòn phải, bờ bên dưới không sờ chạmLách ko sờ chạmThận: Nghiệm pháp va thận âm tính, nghiệm pháp bập bồng thận âm tính

5. Tứ chi

Các khớp không biến đổi dạng, giới hạn max vận động Mạch tứ chi rõ phần đa 2 bên

6. Thần kinh:

Cổ mềm, không vệt thần gớm định vị

VII. Bắt tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì chưng khó thở, dịch một năm, qua thăm khám ghi nhận:

Triệu triệu chứng cơ năng

Mệt mỏi, giảm kỹ năng gáng sứcKhó thở khi nằm

Triệu xác nhận thể

Tim toNhịp tim không đềuPhù chân

Yếu tố nguy hại tim mạch: ăn mặn, mãn kinh

Tiền căn: THA, cao nhất là 140/100mmHg

VIII. Đặt vấn đề

Hội bệnh suy timRối loàn nhịp

IX. Chẩn đoán:

Sơ bộ : Suy tim trái độ IV theo NYHA, do THA, biến hội chứng rối lọan nhịp tim - THA độ 2 theo JNC VII

Phân biệt:

Suy tim trái độ IV theo NYHA, do dịch cơ tim thiếu hụt máu viên bộ. Biến chứn rối loàn nhịp tim - THA độ 2 theo JNC VIISuy tim trái độ IV theo NYHA, vị THA. Xôn xao nhịp tim nghĩ vì cường gần cạnh - THA độ 2 theo JNC VIISuy tim trái độ IV theo NYHA, do bệnh cơ tim thiếu máu viên bộ. Rối - loàn nhịp tim nghĩ bởi vì cường gần kề - THA độ 2 theo JNC VII

Biện luận

Bệnh nhân nghĩ mang lại suy tim vì:

Mệt mỏi, giảm khả năng gáng sứcKhó thở về đêmPhù mềm hai chân thăm khám ghi nhân gồm tim to

Suy tim trái vị khi thăm khám ghi thừa nhận mỏm tim nằm tại khoảng gian sườn VI mặt đường nách trước

Phân độ suy tim: vừa mới đây bệnh nhân mệt những hơn, ngồi nghỉ ngơi cũng mệt, thăm khám lúc vào viện ghi nhận dịch nhân tất cả dấu hiệu khó thở khi nghỉ ngơi ngơi vì vậy phân độ IV theo NYHA.

Nguyên nhân suy tim trên người bị bệnh này suy nghĩ đến do

THA do bệnh nhân bị THA từ là một năm nay. Dịch cơ tim thiếu hụt máu cục bộ được nghĩ đến vì căn bệnh nhân có không ít yếu tố nguy cơ tiềm ẩn của bệnh dịch mạch vành như : mãn kinh, tăng tiết áp, ăn uống mặn

Do người bệnh mệt nghẹt thở diễn tiến nhanh trong thời gian ngắn nên nên tìm yếu tố thúc đẩy. Khi hỏi bệnh dịch sữ với thăm xét nghiệm ghi dìm nhịp tim cấp tốc và không đểu vì vậy nghĩ náo loạn nhịp là yếu đuối tố làm cho nặng của bệnh nhân.

Nguyên nhân của náo loạn nhịp rất có thể do:

Hậu trái của bệnh lý tim mạch ( suy tim, tăng huyết áp hoặc dịch mạch vành)Cũng có thể do bệnh án cường giáp. Người bệnh nữ, không tồn tại bướu sống cổ, tuy vậy cường giáp gồm thể bộc lộ sớm là tình trạng rối loạn nhịp vì vậy cần xét nghiệm tuyến gần kề để chẩn đoán.

Tăng tiết áp

Tăng huyết áp của người bệnh nghĩ là tăng huyết áp nguyên phát. Do người mắc bệnh phát hiện tại tăng huyết áp bí quyết đây một năm và có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn của tăng áp suất máu nguyên phân phát là thiếu nữ mãn kinh, ăn mặn.

Tăng áp suất máu nguyên phát suy nghĩ độ II bởi vì huyết áp trọng tâm trương tối đa ghi dìm là 100mmHg.

Tầm kiểm tra biến triệu chứng tổn yêu đương lên cơ sở đích. Ở người bệnh này: quanh đó triệu triệu chứng khó thở, phù và biến đổi ỡ tim ra, không ghi nhận các triệu triệu chứng khác đề nghị không nghĩ có biến bệnh của tim mạch bên trên lâm sàng.

X. Đề nghị cận lâm sàng

Chẩn đoán: X-Quang ngực thẳng, NT-proBNP, ECG, rất âm tim, FT, FT4, TSHThường qui: Bun, creatinine, AST, ALT, bí quyết máu, mặt đường huyết, tụ máu toàn bộ, Tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, bilan lipid, acid uric.

Xem thêm: Bị Bệnh Trĩ Nên Ăn Gì Tốt Cho Bệnh Trĩ, Nên Ăn Gì Và Không Nên Ăn Gì?

XI. Công dụng cận lâm sàng

1. X-quang ngực thẳng :

Nhận xét : Hình hình ảnh bóng tim to và tăng tuần hoàn hai bên phổi Kết luận: phù hợp với chẩn đoán người bệnh suy tim 

2. ECG

Kết quả:

Không gồm sóng phường ở trước phức bộ QRS, mất con đường đẳng điện vì thế nghĩ Rung nhĩ Tần số khoảng chừng 120 l/pTrục năng lượng điện tim : trung gianQRS không dãn rộngST không chênh ở các chuyển đạo.Không thấy phệ nhĩ, thấtHình hình ảnh R cắt cụt V1 – V4

 Bàn luận:

ECG ghi thừa nhận rung nhĩ vị đó rối loạn của dịch nhân chính là rung nhĩ Tần số tìm kiếm > 100 lần/ phút à rung nhĩ đáp ứng thất cấp tốc R cắt cụt từ V1 cho V4 : dịch nhân tất cả bệnh cơ tim thiếu máu toàn bộ và đó là nguyên nhân gây ra suy tim cho căn bệnh nhân

Kết luận: suy tim do dịch cơ tim thiếu thốn máu toàn thể - rung nhĩ đáp ứng thất cấp tốc

3. NT- Pro BNP : 1654 pmol/L: nồng độ NT-proBNP tăng cao cân xứng với suy tim.

4. Khôn cùng âm tim

Kết quả

Dãn bự tim trái, sút động tổng thể thất tráiVách liên thất và vách liên nhĩ nguyên vẹnChức năng tâm thu thất trái sút EF: 28%Không tràn dịch màng ngoại trừ tim ko ghi dấn huyết khối > 3mm trong buồng tim Hở van hễ mạch phổi dịu - trung bìnhHở van 2 lá mức độ vừa phải – nặngHở van 3 lá nặng PAPs = 62 mmHg. Tăng áp cồn mạch phổi mức độ vừa phải

Bàn luận:

Dãn phòng tim trái à tương xứng với người bệnh bị suy tim tráiEF 28% : chức năng tâm thu thất trái giảmGiảm động toàn bộ thất trái à cân xứng với nguyên nhân do căn bệnh mạch vànhHở van 2 lá trung bình mang đến nặng cơ mà không ghi thừa nhận âm thổi bên trên lâm sàng à hở nhị lá sản phẩm phát do giãn vòng vanChưa có biến bệnh huyết khối có tăng áp phổi mức độ trung bình

Kết luận: suy tim do dịch cơ tim thiếu cục bộ, chức năng co bóp thất trái giảm nặng, tăng áp phổi trung bình, chưa ghi nhận biến hội chứng huyết khối.

5. Xét nghiệm tuyến gần cạnh : Trong giới hạn bình thường do đó loại trừ cường sát là nguyên nhân gây ra rối một số loại nhịp.

6. Xét nghiệm tác dụng thận

BUN: 24 mg/dL

Creatinin: 1.33 mg/dl

eGFR= 44,58 ml/min/1.73m2

BUN với creatitinine số đông tăng, chưa loại bỏ có suy thận cấp cho trước thận trong bệnh dịch cảnh suy tim cho nên vì vậy cần làm cho lại BUN và creatinine kiểm tra sau 24 giờ, đồng thời theo dõi ít nước tiểu.

7. Ion đồ

Na+ 137 mmol/L (135-150)

K+ 4.7 mmol/L (3.5-5.5)

Cl- 97 mmol/L (98-106)

Kết trái ion đồ vật trong giới hạn thông thường

8. Phương pháp máu

RBC 5.06 t/l, Hgb 140 g/l, HCT 43.0 %

WBC 12.7 4-11, %NEU 76.7 %

PLT 246 G/L

Kết quả bí quyết máu: hồng ước và tiểu ước trong giới hạn bình thường. Bạch huyết cầu tăng nhẹ, bên trên lâm sàng ko ghi nhận dấu hiệu của lan truyền trùng vì vậy nghĩ nhiều đây là tăng bạch cầu phản ứng trong mùa mất bù của suy tim. đề xuất làm lại phương pháp máu khám nghiệm sau 48 giờ.

9. Đông máu toàn bộ

PT 41.5 giây

INR 3.10

APTT 36.3 giây

APTT (R) 1.12

Bệnh nhân bao gồm INR kéo dài. Bệnh nhân chưa tồn tại dùng dung dịch chông đông máu trước đó, nhưng tất cả INR kéo dài nên đề xuất kiểm tra thêm công dụng gan.

XII. Chẩn đoán xác định

Suy tim trái độ IV theo NYHA do bệnh cơ tim thiếu máu viên bộ, biến đổi chứng rung nhĩ đáp ứng nhu cầu thất nhanh theo dõi suy thận cung cấp trước thận /THA độ II theo JNC VII.

XIII. Điều trị

1. Kim chỉ nam điều trị

Giảm triệu chứng, kiểm soát yếu tố thúc đẩyCải thiện tiên lượng Điều trị vì sao Điều trị trở nên chứng

2. Điều trị

a. Bớt triệu triệu chứng sung huyết phổi 

Cho nằm đầu cao 45 độ dùng lợi tè Furosemide vì có tình trạng nghẹt thở phải ở đầu cao, phù nhẹ hai chân. Dùng đường tĩnh mạch nhằm có tác dụng nhanh. Liều khởi đầu 40mg do có sự suy giảm tác dụng thận. Y lệnh Furosemide 20mg 2 ống tiêm mạch chậm Theo dõi tình trạng nghẹt thở của bệnh dịch nhân. Trường hợp chưa đáp ứng sau 30 phút rất có thể chích đề cập lại 40mg hoặc kết hợp thêm cùng với Nitroglycerin truyền tĩnh mạch.Tăng teo bóp cơ tim căn bệnh nhân gồm chỉ định bởi vì phân suất tống máu EF cần sử dụng Dobutamin vì chức năng nhanh. Liều bắt đầu 2 ug/kg/phút .Thời điểm dùng có thể đợi sau khi sử dụng thuốc lợi tiểu có đáp ứng . Ví như lợi tiểu hèn hoặc ko có tác dụng sẽ sử dụng DobutaminĐồng thời do tác dụng co bóp cơ tim kém bởi vậy buộc phải dùng tăng sức teo bóp tim lầu dài, vày vậy rất có thể dùng thêm Digoxin. Vào trường hòa hợp này không có chống hướng đẫn của sử dụng Digoxin như hội hội chứng vành cấp, căn bệnh cơ tim phì đại có ùn tắc đường ra thất trái, nhịp chậm. Tuy vậy có suy thận nên đề nghị theo dõi cẩn thận nhịp tim để tránh triệu chứng ngộ độc Digoxin. Digoxin 0,25mg 50% viên uống

b. điều hành và kiểm soát yếu tố thúc đẩy

Yếu tố liên tưởng là rung nhĩ đáp ứng thất nhanh vì thế cần kiểm soát điều hành nhịp tim. Để điều hành và kiểm soát nhịp tim ở người bệnh rung nhĩ gồm suy tim sung huyết bài thuốc cần cần sử dụng là Digoxin chích.Liều Digoxin chích là Digoxin 0,25mg 1/2A tiêm mạch chậm. Theo dõi và quan sát tần số tim cho đến khi nhịp tim 110 lần/ phút rất có thể chích đề cập 1/2A Digoxin.Sau khi kiểm soát và điều hành được nhịp tim sẽ sử dụng Digoxin uống nhằm tăng co bóp và kiểm soát và điều hành nhịp tim. Như vậy Digoxin sẽ tiến hành chích trước, sau khi có đáp ứng ( nhịp tim

c. Nâng cao tiên lượng:

Thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thểCó chống chỉ định vị đang nghi hoặc suy thận cấp cho Thuốc sửa chữa thay thế Hyzalazin + nitrateLiều Hyzalazin : Liều cao do căn bệnh nhân bao gồm tăng máu áp. Liều 25mg 1 viên x 3 uống Nitrate sử dụng Dinitrat : Nitromint 2,6mg 1 viên x 2 uống Sau 48 giờ đồng hồ nếu chứng năng thận nâng cao hoặc không biến hóa sẽ cần sử dụng lại khắc chế men gửi hoặc ức chế thụ thể.Thuốc ức chế beta : Chống chỉ định vày đang suy tim sung máu Lợi tiểu kháng aldosterone : Chống chỉ định vì đang có ngờ vực suy thận cấp

d. Điều trị nguyên nhân

Nguyên nhân nghĩ do dịch cơ tim thiếu hụt máu toàn thể nên cần phải có chống kết tập tiểu mong và statin

chống kết tập tiểu cầu: chọn Aspirin 81mg 1 viên uống

Statin lựa chọn Atorvastatin 20mg 1 viên uống, đó là thuốc an toàn trên bệnh nhân bao gồm bệnh thận

Chụp mạch vành : căn bệnh nhân tất cả chỉ định vị EF

e. Điều trị thay đổi chứng:

Biến bệnh rung nhĩ cần kiểm soát nhịp và phòng đông phòng ngừa.

Kiểm rà nhịp: đã bàn sống trên kháng đông phòng ngừa : INR kéo dài nên tạm thời chưa sử dụng kháng đông.

Xem thêm: ​Viêm Phổi Ở Trẻ Em: Cần Chăm Sóc Đúng Cách, Bệnh Viêm Phổi Ở Trẻ Em

XIV. Tiên lượng:

Bệnh nhân suy tim do bệnh dịch cơ tim thiếu máu viên bộ, suy tim độ IV, biến chứng loạn nhịp tim, xôn xao đông máu cho nên tiên lượng nặng.