Bệnh Án Nội Khoa Viêm Dạ Dày

  -  

BỆNH SỬ

– cách nhập viện 1 tháng, dịch nhân tiếp tục đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn T, không lan. Đau tăng lên sau ăn và về đêm. Không có yếu tố sút đau.– căn bệnh nhân tất cả nôn ói ngay sau ăn, mửa ra thức ăn, nôn xong không đỡ đau.– bệnh dịch nhân bao gồm chán ăn, không thích ăn vị đau. Bao gồm sụt cân, người bị bệnh không rõ số kg.– Đau tăng đột biến -> nhập viện.

Bạn đang xem: Bệnh án nội khoa viêm dạ dày

TIỀN CĂN

– bản thân: . Loét dạ dày tá tràng, chẩn đoán 1 năm tại BV địa phương, chữa bệnh nội hết toa thuốc bác bỏ sĩ cho.. Ko nghiện rượu bia, thuốc lá.. Không không thích hợp thuốc, thức ăn.. PARA 2002, gớm nguyệt bình thường.. Chưa ghi nhấn tiền căn ngoại khoa.

– Gia đình: chưa ghi nhấn tiền căn bất thường.THĂM KHÁM LÂM SÀNH

– Sinh hiệu: . Ngày tiết áp: 100/60 mmHg. Mạch: 80 lần/phút.. Nhịp thở: 20 lần/phút.– nhiệt độ: 37,2 oC.

– thăm khám toàn thân:

. Người bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.. Thể trạng gầy (BMI= 17,6).. Da niêm hồng nhạt, không xoàn da vàng mắt.. Hạch ngoại vi không sờ chạm.. Không phù.

– khám ngực

. Lồng ngực cân đối, cầm tay theo nhịp thở, không teo kéo cơ hô hấp phụ. Không vệt sao mạch, ko tuần trả bàng hệ.. Rung thanh đa số 2 bên, không điểm nhức khu trú thành ngực.. Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, mọi 2 phế truất trường, không rale.. Mỏm tim liên sườn 4 trung đòn trái, ko ổ đập bất thường, ko rung miêu. Tim đều, 80 lần/phút, không âm thổi tốt tiếng tim bất thường

– thăm khám bụng

. Bụng cân nặng đối, di động cầm tay theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, ko sẹo phẫu thuật cũ.. Bụng mượt ấn nhức thượng vị.. Gan lách không sờ chạm.. Chạm thận (-), bập bồng thận (-). Nhu hễ ruột 5 lần/ phút, không thay đổi âm sắc.

– Khám các hệ ban ngành khácChưa ghi nhận bao gồm bất thườngĐẶT VẤN ĐỀ

– người bị bệnh nữ, 42 tuổi. Nhập viện vị đau bụng.– TC cơ năng: đau âm ỉ thượng vị ko lan, tạo thêm sau ăn uống và về đêm, không tứ thế sút đau. Kèm mửa ói, nôn tức thì sau ăn, nôn xong không đỡ đau. Đau tăng dần. Kèm chán ăn, sụt cân.– TC thực thể: Thể trạng gầy. Da niêm hồng nhạt, không tiến thưởng da kim cương mắt. Bụng mềm, ấn nhức thượng vị.– Tiền tình trạng bệnh nhân đã làm được chẩn đoán Loét dạ dày, có điều trị Nội.

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Loét dạ dày.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Ung thư dạ dày, Abscess gan, Viêm dạ dày mạn.

Xem thêm: Những Cách Trị Da Khô Nẻ Mùa Đông Đơn Giản Hiệu Quả Nhất, Những Cách Chữa Da Khô Nứt Nẻ Vào Mùa Đông

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

– bệnh dịch nhân bao gồm cơn nhức của dạ dày: đau âm ỉ không lan, tăng sau ăn uống đồng thời bụng mềm ấn nhức vùng thượng vị. Có sụt cân vày giảm ăn uống vì đau. Hình như bệnh nhân cũng từng được chẩn đoán Loét dạ dày trước đây, khám chữa nội, ngưng thuốc khi không còn đau. Cần nghĩ đó là đợt bệnh dịch tái phát.– Chẩn đoán rõ ràng với abscess gan vì trong abscess gan cũng có đau âm ỉ thượng vị, có thể kèm nôn ói, chán ăn, sụt cân. Với ung thư dạ dày, bởi vì triệu chứng của ung thư dạ dày có thể cũng gồm triệu bệnh mơ hồ như loét dạ dày.

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng

– bí quyết máu, marker ung thư CEA, AFP, CA 19.9, huyết ẩn vào phân.– X quang quẻ bụng chụp đối quang đãng kép– Nội soi ống tiêu hoá bên trên + sinh thiết làm GPB + CLO test

CẬN LÂM SÀNG

1. CTM: số lượng BC trong quý giá bình thường, tỉ trọng lymphocyte giảm, 22.4%2. Miễn dịch: CA 19.9 >1200.00 U/ml.3. Nội soi ống TH trên: thân bao tử niêm mạc phù nề, bề mặt có loét to. Kết luận: quan sát và theo dõi K dạ dày (Linitis plastica).
*
4. Khôn cùng âm bụng tổng quát: thành dạ dày không mọi d # 7  10 mm, bên trong có cất ít dịch cùng hơi. Kết luận: ghi nhận thành dạ dày ko đều.
*
5. Giải phẫu bệnh– Đại thể: vài tế bào d # 0,1 cm.– Vi thể: mô dạ dày có các tế bào dị dạng, kích thường không đồng đều. Nhân những tế bào này khôn cùng dị dạng, tỉ trọng nhân/bào tương tăng, nhân tăng sắc. Những tế bào này họp thành dãy, thành đám hoặc thành ống con đường không hoàn toàn, xâm nhập.Kết luận: Carcinoma tuyến đường biệt hoá kém, xâm nhập ngơi nghỉ dạ dày.

*
6. Phẫu thuật mổ xoang thám giáp ổ bụng: Chẩn đoán sau mổ: K dạ dày T4N2M1 – Tiên lượng xấu.
*

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

– Nội soi thấy thân bao tử niêm mạc phù nề, bề mặt có loét to. Khôn cùng âm tổng quát: thành dạ dày không đều. Nghĩ về đến có sang thương sống thành dạ dày.– phẫu thuật bệnh kết luận carcinoma tuyến biệt hoá kém, xâm nhập sinh hoạt dạ dày.– mổ xoang thám liền kề ổ bụng tóm lại K bao tử T4N2M1.

Xem thêm: Bệnh Xuất Huyết Não Và Cách Điều Trị Như Thế Nào? Thầy Thuốc Việt Nam Giải Đáp

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Adenocarcinoma dạ dày biệt hoá kém, giai đoạn 4.