Bệnh án ruột thừa viêm

  -  

Bệnh án chi phí phẫu- tuần 1- Nguyễn Lê Khánh Bình- y2012a- tổ8

III. Bệnh sử: Cách nhập viện 5 tiếng, BN đột ngột đau thắt kinh hoàng vùng hố chậu bắt buộc, cơn quặng ko mọi, đau âm ỉ, không lan, ko tứ chũm bớt đau, BN knhì không sốt, không ngán ăn uống, ko kèm nôn ói, đi đại tiện bình thường, tè không cạnh tranh, không gắt, không buốt. Nhập viện 115– DHST: Mạch: 86 l/p HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: đôi mươi l/p – Niêm hồng, ko rubi da, kết mạc mắt ko vàng– Không phù Cơ quan

1. Ngực:

Lồng ngực phẳng phiu, ko sẹo phẫu thuật cũ, chẳng sao mạch,thsinh sống các, không teo kéo cơ hô tiêu thụ, khung sườn đi rượu cồn mọi theo nhịp thsinh hoạt, không tĩnh mạch cổ nổi. Không rung miu, mỏm tlặng liên sườn 5 đương nách trước trái, đáy tlặng liên sườn 4 trung đòn trái, không rung thanh, ko ấn nhức sụn sườn. Gõ trong. Không âm thổi, T1, T2 rõ, nhịp tyên hầu như, ko hụt mạch, phổi nên rale ẩm.

Bạn đang xem: Bệnh án ruột thừa viêm

quý khách hàng đang xem: Bệnh án khoa ngoại viêm ruột vượt cấp

Nhìn: bằng vận, đi cồn theo nhịp thnghỉ ngơi, không tuần hoàng bàng hệ, ko sẹo phẫu thuật cũ, không bầm domain authority, rốn ko lồi, không vệt rắn trườn. Sờ: bụng mượt, ko u, phản xạ thành bụng (-), ấn đau hố chậu đề xuất,Mac Burney(+), Bloomberg (-) , Murphy(-), gan, lách không sờ đụng, thận không sờ đụng, ấn kẽ sườn ko nhức,túi mật không lớn. Gõ: ko đục vùng phải chăng, đục hố chậu yêu cầu, chiều cao gan con đường trung đòn khoảng 8centimet.Nghe: nhu rượu cồn ruột 8l/p, không tồn tại âm thổiBN phái nam 38tNV bởi vì đau bụngTiền căn uống : tăng áp.Cơ năng: BN đau âm ỉ tăng vọt sinh hoạt hố chậu buộc phải, không lan, không bốn cầm cố giảm nhức, ko ngán ăn, không kèm nôn mửa, ko nóng, ko tè nặng nề.Thực thể: lưỡi thô nhơ bẩn, còn tua Ấn nhức Hố chậu buộc phải, Murphy(+), Bloomberg(-),ko đục vùng tốt, đục Hố chậu bắt buộc, ko kăn năn u.WBC : 16.56 K/ul.Neu : 70.5%.Lym: 16.6%.Mono: 11.6%.RBC: 6.5 M/uL.Hct 41.4%MCV: 63.7 fLMCH 21.2 pgRDW-CV 18.7%MPV: 11.2 fLKhông tăng sinch quan trọng bất thường trong ổ bụngHố chậu hải gồm cấu tạo ECHO hỗ phù hợp size d #20x25milimet, phản nghịch ứng rạm nhiễm mỡ xung quanhDịch phổi nên (-).Dịch phổi trái (-).


*

Kiến tập mổ xoang – Tuần 2 – Võ Thảo Nguyên ổn – Tổ 6 –Y2011A

I. Hành chánh:

Họ tên : TRẦN HỮU C. , 52 tuổi

Giới tính : Nam

Nghề nghiệp: nhân viên

Ngày tiếng nhập viện : 14.1.2014 ( 19h )

II. Bệnh sử:

2h sáng ngày NV,BN đang ngủ thì đột ngột đau vùng hạ vị,đau ê ẩm liên tục,cho 4 h sáng sủa thì không còn đau làm việc hạ vị,gửi sang đau làm việc hố chậu đề xuất,đau ê ẩm liên tục,ko lan,không có nguyên tố tăng sút.Sau đó BN cảm thấy sốt,ớn lạnh lẽo vào bạn,ko run,không vã những giọt mồ hôi ( ko rõ ánh sáng ).Hình như BN không tồn tại nôn ói,tiêu tiểu thông thường.18h ngày NV,BN đi kiểm tra sức khỏe làm việc BV Nhà Btrần,được khôn xiết âm và chuẩn chỉnh đân oán là quan sát và theo dõi viêm ruột quá,nhằm nghị đưa viện BV 115 => NV BV 115 thời gian 19h ngày 14.1.2014

III. Tiền căn:

1. Bản thân:a. Ngoại khoa: chưa ghi nhận chi phí căn uống phẫu thuậtb. Nội khoa: chưa ghi dìm bệnh tật nội khoac.Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu2. Gia đình: chưa ghi nhấn bệnh tật nội, y khoa ngoại.

IV. Khám:

1)Tổng trạng:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đượcSinh hiệu: Mạch 80 l/p, t0=370C , HA: 120/80 mmHg, nhịp thở: 22l/pDa niêm hồngMôi ko khô, lưỡi ko bẩn thỉu.Không phùTuyến sát ko toHạch ngoại vi không sờ chạm

2Ngực:Lồng ngực bằng phẳng, không sẹo mỗ cũ, cầm tay mọi theo nhịp thngơi nghỉ, không ổ đập bất thưởng trọn, không dấu sao mạchNhịp tyên đề, tần số 80 lần/phút. Mỏm tyên sinh hoạt khoang liên sườn 5 con đường trung đòn (T), T1, T2 số đông rõ, không nghe âm thổiPhổi vào, ko ran,rung tkhô cứng gần như 2 phế trường

3)Bụng:Bụng không chướng, cầm tay theo nhịp thnghỉ ngơi, ko sẹo phẫu thuật cũ.Bụng mượt, ấn đau hố chậu P., Mac-Burney (+), làm phản ứng dội hố chậu nên (+)Gõ vào.Nhu đụng ruột 4l/p, âm dung nhan ko cầm đổi

4)Các hệ cơ sở khác:Thận- ngày tiết niệu:– Chạm thận âm tính– Khám những điểm đau niệu quản: không đau

Cơ xương khớp:– Không teo cơ– Không sưng cơ– Khớp không đau– Không gồm giới hạn chuyển vận khớp

Thần kinh:– Cổ mềm– Không dìm thần gớm định vị

V.TÓM TT BNH ÁN

– BN phái mạnh ,52 tuổi,NV do nhức hố chậu phải

– TCCN: nhức hố chậu P, ko nôn, không sốt, tiêu tiều chưa ghi thừa nhận bất thường

-TCTT: ấn đau hố chậu P.., Mac-Burney (+), bội nghịch ứng dội (+)

– Tiền căn : Chưa ghi dấn bất thường

VI.KT QU CN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

1.Công thức máu

WBC 16,06 K/ul

Neu 11,26 K/ul

Neu% 70,01 %

Lym% 17,9 %

Mono 1,62 K/ul

Mono% 10,1%

RDW-CV 14,9%

MPV 9,2

2.Huyết học

INR 0,96

Nhóm tiết B,RhD (+)

3.Siêu âm:Tấm hình ruột thừa viêm. Kết luận: theo dõi viêm ruột quá cấp


*

VII. Chuẩn đoán thù xác định: vêm ruột thừa cấp

VIII. Hướng xử trí:

– Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Tường trình phẫu thuật:


*

*

*

Kinch nghiệm rút ra

Read Full Post »

1. Hành chánh:

Bệnh nhân: Đoàn V. Đ.

Xem thêm: Nguyên Nhân Và Cách Trị Mụn Sưng To Tại Nhà Hiệu Quả, Cải Thiện Nhanh

Sinch năm: 1980 (34 tuổi)

Giới tính: nam

Nghề nghiệp: nông dân

2. Lý vày NV: đau bụng

3. Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày, BN uống rượu các. Sau kia 3 giờ, BN ăn uống cơm rồi thấy đau mạnh bên trên nền âm ỉ làm việc HC (P), ko lan, ko tư thay bớt đau.Cách vào viện một ngày, lần đau bước đầu lan qua sống lưng (P), đau buốt liên tiếp ngơi nghỉ sống lưng (P) tuy nhiên độ mạnh thấp hơn sinh hoạt HC (P). Bệnh nhân tất cả xúc cảm căng bụng. Ăn vào thì đau nhiều hơn thế, không tồn tại tư núm giảm nhức. Bệnh nhân ko ói, không nóng, ko chóng phương diện, đi tiêu đái không có gì bất thường.Cơn sôi bụng ko sút cần người mắc bệnh nhập viên Hóc Môn (được chẩn đoán thù là viêm ruột thừa) rồi gửi sang khám đa khoa 115.

Tình trạng thời gian nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 80 lần/phútNhiệt độ: 37 độ CHA: 120/80 mmHgNhịp thở: trăng tròn lần/phút

Một ngày sau khoản thời gian vào viện, BN nóng nhẹ (38 độ C)

4. Tiền căn:

Bản thân:

THA: 6 tháng, HA cao nhất: 200, HA trung bình: 130, ko điều trị đềuĐTĐ 2: 6 mon, ko điều trị đềuNội soi sỏi bàng quang: 1 mon trước, BV Hóc MônChưa ghi dấn tiền căn uống không phù hợp thuốcHút ít dung dịch lá 24 gói-năm

Gia đình: Ông nội bị THA

5. Khám:

a. Toàn thân:

BN tỉnh giấc tiếp xúc tốt.

Niêm móng hồng, không phù, hạch nước ngoài vi không sờ đụng, da ko rubi.

Sinc hiệu:

Mạch: 76 l/pNhiệt độ: 37 độ CNhịp thở: trăng tròn lần/phútHA: 120/60 mmHgBMI: 22,5 (60/1,632) => thể trạng vừa

b. Phổi:

Cân đối, cầm tay đầy đủ theo nhịp thngơi nghỉ, không có sẹo mổ cũ, không teo kéo cơ hô dung nạp, khoang liên sườn không dãn rộng lớn.Rung thanh hao rất nhiều hai bên.Gõ trong 2 phổi.Tiếng thnghỉ ngơi thanh khô khí quản ngại thô ráp, RRPN êm dịu mọi truất phế trường, không có tiếng ran, không có tiếng rửa màng phổi.

c. Tim:

Ngực ko thấy ổ đập phi lý của tyên ổn, ko có gì mạchMỏm tim: liên sườn 5, mặt đường trung đòn trái, diện đập: 2×2 cm2Không rung miu, Hazer (-)Nhịp tim: gần như, 76 lần/phút. T1, T2 rõ, ko bóc tách đôi, ko âm thổi, không T3, T4, ko clic clac, không tồn tại tiếng rửa màng tlặng.

Xem thêm: Top 7+ Cách Trị Mụn Bọc Bằng Mật Ong Hiệu Quả Dễ Thực Hiện Nhất

d. Bụng:

Nhìn: Bụng bằng vận, di động cầm tay theo nhịp thlàm việc, ko u viên, không tuần trả bàng hệ, không xuất máu, không sẹo mổ cũ, không tồn tại ổ thoát vị. Rốn ko lồi, không rỉ dịch, Grey Turner (-), Cullen (-)Nghe: Nhu động ruột: 4 lần/phút. Không âm thổi ĐMC bụng, ĐM thận, ĐM chậu.Gõ: gõ đục vùng rẻ (-), chiều cao gan # 9 cm, bờ bên trên gan sống LS 6 đường trung đòn nên, bờ bên dưới gan ngấp nghé bờ sườn buộc phải. Lách ko lớn, khoảng tầm Traube (-)Sờ: Bụng mềm, đề phòng thành bụng (+) sinh hoạt thượng vị, ấn đau sống lưng (P), gan, lách ko sờ đụng. McBurney (-), Rovsing (-), Mayo Robson (-), rập rình thận (-), rung thận (-), chạm thận (-), điểm nhức niệu quản (-)

e. Hệ phòng ban khác: không phân phát hiện tại bất thường

6. Tóm tắt BA :

Bệnh nhân nam, 34 tuổi, vào viện vì chưng nhức bụng

TCcông nhân :

Đau HC (P) âm ỉ, không bốn thay sút đau, lan sang trọng sống lưng (P), buốt liên tục.Sốt 38 độ C, ko ói.

TCTT :

Đề kháng thành bụng ở thượng vị, ấn nhức sườn lưng (P)Grey Turner (-), Cullen (-), Mayo Robson (-)McBurney (-), Rovsing (-)Bập bềnh thận (-), rung thận (-), chạm thận (-), điểm đau niệu quản (-)

Tiền căn:

ĐTĐ 2, 6 mon, ko tuân trịTHA, 6 mon, không tuân trịNội soi sỏi bọng đái, 1 thángHút thuốc lá 24 gói-năm

Đặt vấn đề:

Nam, 34 tuổi, uống rượuĐau HC (P), nhức lan sống lưng (P)Hội hội chứng thỏa mãn nhu cầu viêm toàn thân

Biện luận lâm sàng:

BN sốt, đau hố chậu (P) bất ngờ, âm ỉ, tiếp nối nhức lưng (P) trong vài ba ngày => nghĩ về mang lại viêm ruột vượt sau manh tràng hoặc viêm túi thừaBN uống rượu tiếp nối sôi bụng ngơi nghỉ hố chậu (P), lan sống lưng (P), đề chống nghỉ ngơi thượng vị, sốt dịu, rất có thể là đợt đau vị viêm tụy cấp cho vì rượu vì chưng gồm đau quy chiếu ngơi nghỉ HC (P).BN bao gồm tiền căn sỏi bóng đái lắp thêm phạt vị sỏi rớt xuống từ thận (T), đau buốt ngơi nghỉ sống lưng (P), nóng vơi, đi đái không tồn tại gì bất thường, ko thăm khám thấy thận khổng lồ tuyệt những điểm nhức niệu quản lí, mà lại không vứt bỏ sỏi niệu quản ngại (P)

Chẩn đoán thù sơ bộ: Viêm ruột quá sau manh tràng

Chẩn đân oán phân biệt:

Viêm túi vượt manh tràngViêm túi quá MeckelViêm tụy cấpSỏi niệu quản (P)

8. CLS đề nghị:

Thường quy: CT huyết, BUN, Creatinin, AST, ALT, đường ngày tiết, ion trang bị, TPTNTTheo vấn đề: X quang đãng bụng đứng ko sửa biên soạn, khôn xiết âm bụng, CT scan, CRPhường, amylase tiết, lipase máu

Kết quả CLS:

Công thức máu

WBC: 13,79 K/uLNeu: 10,62 K/uLNeu%: 77,0%Lym: 1,83 K/uLLym%: 13,3%Mono: 1,2 K/uLRBC: 5,69 M/uLHgb: 16,7 g/dLHct: 47,3%

Sinh hóa máu:

Glucose (HK) 234 mg/dLBUN 10,9 mg/dLCreatinine 0,7 mg/dL

Ion đồ:

Na+ 126 mmol/LK+ 4,1 mmol/LCl- 90 mmol/L

Siêu âm bụng:

Dày phù nài thành manh tràng, đại tràng lên, ruột già góc gan, hạch mạc treo vùng hố chậu (P) d# 5-6cm, nghi vị viêmGan lây lan ngấn mỡ, thận (T) ứ đọng nước độ I

X-Quang: Sỏi thận (T)

CT scan (bao gồm cản quang):

Tấm hình tụ dịch quanh thận và vùng sau phúc mạc, dày mạc cạnh thận trước (P)Thận (T): bao gồm sỏi nhỏ cản quang, dãn đài bể thận-niệu cai quản 1/3 bên trên, đoạn niệu quản lí 1/3 trên có một sỏi cản quang đãng kích thước #4mmTấm hình viêm tụy cấp