Bệnh án sỏi ống mật chủ
Phần hành chánh:Họ tên BN : Nguyễn Thị Kim L Tuổi 47 Giới: nữĐịa chỉ (địa phương): Long AnNgày nhập viện: 12/11Khoa:Ngoai tồng quát, giường:, buồng: 4.26Lý do nhập viện: vàng da
Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân bắt đầu vàng da kèm ngứa khắp người, vàng da tăng dần kèm sốt nhẹ, ngứa, cảm giác tê chân tay, lạnh đầu chi. BN có nôn 1 lần ra thức ăn, ăn uống kém nhạt miệng, không tiêu. 1 ngày sau khi vàng da bệnh nhân có đau quặn ở thượng vị, không lan, cơn kéo dài 30 phút, không liên quan đến bữa ăn, không có tư thế giảm đau, cho đến thời điểm nhập viện chỉ xuất hiện 2 cơn. BN đi cầu phân trắng, nhạt màu, không lẫn nhầy máu, không mót rặn. Nước tiểu vàng sậm hơn so với bình thường, không tiểu gắt buốt. Kinh nguyệt vẫn đều, không ra huyết trắng hay mùi bất thường. Bệnh nhân có đi khám và chích thuốc cho bớt vàng da nhưng không giảm nên nhập BV nhân dân 115.Bạn đang xem: Bệnh án sỏi ống mật chủ
–Tiền căn:
Bản than: PARA 3003Tiền căn nội khoa: không cóTiền căn ngoại khoa: Sỏi ống mật – phẫu thuật năm 2003
Sỏi ống gan – phẫu thuật năm 2004
Sỏi túi mật – được phẫu thuật năm 2005Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: chưa ghi nhận
Gia đình: anh chị em ruột không có ai bị sỏi đường mật hay ống mật
Thăm khám lâm sàngSinh hiệu: HA 110/60 NT: 20l/p M: 80l/p Nhiệt độ: 37C1, Khám toàn thân:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
Niêm nhạt, da vàng nhẹ, kết mạc mắt vàng
Không phù, không tĩnh mạch cổ nổi
Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to2,Khám ngực:
Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không khó thở, không dấu sao mạch
Rung thanh đều hai bên
Phổi trong,rì rào phế nang êm dịu, không ran
Nhịp tim đều, tần số 80l/p, T1T2 rõ, không có âm thổi, không diện đập bất thường3,Khám bụng:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, có sẹo mổ cũ ở đường giữa bụng dài 10cm và một vết dẫn lưu ở ¼ trên phải, không tuần hoàn bàng hệ,..
Bạn đang xem: Bệnh án sỏi ống mật chủ
Nhu động ruột 4 lần/p
Gõ bụng trong
Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú
Ấn đau nhẹ ở vùng ¼ trên bên phải, Murphy (-).
Gan ko to, chiều cao gan 8cm, không sờ thấy túi mật, lách không sờ chạm
Không đề kháng phúc mạc, không có phản ứng dội, không đề kháng thành bụng
Chạm thận âm tính, không điểm đau niệu quản
Khám các hệ cơ quan khácCột sống không cong vẹo
Đặt vấn đề
Bn nữ 47 tuổi, nhập viện vì vàng daHội chứng vàng da tắc mật: vàng da, kết mạc, nước tiểu sậm màu ,ngứa, phân bạc màu
Khám: Ấn đau nhẹ vùng thượng vị và ha sườn phải, không điểm đau khu trú, gan không to
Tiền căn: sỏi túi mật, sỏi đường mật
Chẩn đoán lâm sàngsỏi đường mật
Chẩn đoán phân biệt
Hẹp đường mập
Ung thư đường mật
Viêm tuỵ cấp
Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát
Bệnh nhân không có cơn kiểu tụy (âm ỉ, liên tục, trở nặng lên sau khi ăn uống, lan ra sau lưng, nôn ói nhiều) => có thể loại trừ viêm tuỵ cấp
Bn có tiền căn về sỏi đường mật trong và ngoài gan + sỏi túi mật có điều trị => có thể dẫn đến chit hẹp đường mật => không thể loại trừ hẹp đường mật thứ phát.
Xem thêm: Bật Mí 14+ Cách Trị Nám Da Mặt Cho Nam Giới, Thói Quen Nên Có Để Trị Nám Da Ở Nam Giới
Không loại trừ được viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.
Xem thêm: Bệnh Gai Đôi Cột Sống - Là Gì, Có Chữa Được Không
Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàngCông thức máu, chức năng đông máu, sinh hoá máu: AST, ALT,Billirubin Tp, trực tiếp, ALP phosphate kiềm.
Amylase máu, lipase máu
Siêu âm bụng
Kết quả cận lâm sàngCTM:
CTM: WBC 7.65K/uL Neu: 4.86K/uL (63.5%) Lym: 1.7K/uK Lym%= 22.2% 0.55K/uL Eos%= 7.2% Baso: 0.05K/dL (0.7%)
RBC 4.33 M/uL Hb: 13.1 g/dL Hct:39%
PLT 224 K/uL MPV 11.3fLChức năng đông máu: INR 0.83Sinh hoá máu: AST 58U/L, ALT 83U/L
Birubin trực tiếp: 3.12mg/dL
Bilirubin toàn phần 5.53mg/dL
Glucose 106 mg/dL
BUN 13.2mg/dL
Creatinine 0.74mg/dL
Điện giải: Na+ : 134mmol/L K+:3.6 mmol/L Cl-: 96 mmol/LGGT 429 U/L, Amylase 48 U/L
Siêu âm: sỏi túi mật+ sỏi đường mật nhánh gan phải+ sỏi ống mật chủ
Giãn đường mật trong và ngoài gan
Biện luận chẩn đoán
Amylase máu bình thường không tăng cao => loại trừ hoàn toàn viêm tụy cấp
Siêu âm cho thấy dãn đường mật trong ngoài gan => loại trừ hẹp ống mật chủ do nguyên nhân thứ phát hay nguyên phát.
Siêu âm cho thấy có sỏi trong túi mật và đường mật +giãn đường mật trong và ngoài gan , Bilirubin trực tiếp tăng chiếm 56.4% nghĩ nhiều đến tắc mật ngoài gan => sỏi đường mật + sỏi túi mật
