Bệnh án ung thư dạ dày

  -  

II. LÝ bởi NHẬP VIỆN: Đau bụng + nôn ói

III. BỆNH SỬ:

Bệnh sử 3 tuần.

Bạn đang xem: Bệnh án ung thư dạ dày

Cách nhập viện 3 tuần, BN nhức tức âm ỉ vùng thượng vị, nhức không lan, không tư thế sút đau, sở hữu thuốc bao tử (?) uống thì sút đau, nhức tăng sau bữa ăn. BN có bi thương nôn, nôn, nôn ra nước và thức ăn, ói sau bữa ăn, sau nôn thì giảm đau. BN đi kiểm tra sức khỏe tại BV Bưu Điện, được chẩn đoán là Khối u lớn dạ dày nghi K. Hiệu quả GPB sau 4 ngày: viêm loét dạ dày mạn tính cùng với Hp (-), được điều trị bởi thuốc không rõ loại.

Cách vào viện 1 ngày, các triệu chứng tăng thêm với cùng đặc thù như trên, đề xuất BN cho khám tại BV 115.

Trong quy trình bệnh, BN tiêu tè bình thường, tiểu không gắt buốt, nước tiểu tiến thưởng nhạt, đi tiêu ít, không xoàn da, ko sốt, chán ăn với sụt cân nặng 4kg/ 3 tuần.

DIỄN TIẾN:

Tình trạng cơ hội nhập viện:

+ BN tỉnh, xúc tiếp tốt

+ Sinh hiệu M: 82 l/ph T°: 37°C

HA: 130/80mmHg nhịp thở: trăng tròn l/ph

+ domain authority niêm hồng

+ Tim đều

+ Phồi trong

+ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị không đề kháng

Hiện tại: BN còn sôi bụng âm ỉ, còn ói sau ăn, chưa đi ước nhưng trung tiện được.

IV. TIỀN CĂN:

BẢN THÂN:

+ Ngoai khoa: không ghi dìm bất thường

+ Nội khoa: viêm dạ dày cách đó 20 năm.

+ nhân tố nguy cơ: hút thuốc lá là 30 gói.năm

Không tiền căn không thích hợp thuốc.

GIA ĐÌNH:

+ gia đình chưa ghi nhấn tiền căn tè đường, tim mạch, cao ngày tiết áp, ung thư,….

+ không phát hiện các bệnh lý di truyền

V. KHÁM:

TỒNG TRẠNG:

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Sinh hiệu: M: 86l/ph T°: 37°C

HA: 130/80mmHg Nhịp thở: 20 l/ph

+ Thể trạng gầy.

+ da niêm hồng, ko môi khô, không lưỡi dơ.

+ Không đá quý da, kết mạc mắt không vàng.

+ Hạch nước ngoài vi không sờ chạm

KHÁM BỤNG:

+ Bụng di động uyển chuyển theo nhịp thở, bắt gặp dạ dày gồ lên sinh sống thượng vị, ko sẹo mỗ cũ, ko tuần trả bàng hệ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, rốn ko lồi

+ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị không đề kháng, sờ thấy bao tử có mật độ mềm, bề mặt trơn láng, sờ thấy 1 khối làm việc thượng vị hơi lệch P, kích thước 3×4 cm, tỷ lệ chắc, bề mặt trơn láng, số lượng giới hạn rõ, không di động. Gan, lách, túi mật ko sờ chạm, chiều cao gan 10cm.

+ Nghe nhu đụng ruột 4 -5 lần/ph, dấu óc ách (+), ko âm thổi ĐM thận với ĐM nhà bụng.

KHÁM NGỰC

TIM MẠCH

TIM:

+ Lồng ngực phần đa đối xứng 2 bên, di động uyển chuyển theo nhịp thở, không sẹo phẫu thuật cũ, không ổ đập bất thường

+ Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 4 con đường trung đòn ( T), sờ ko rung miêu

+ Nghe T1-T2 đều, rõ, không âm bệnh dịch lý

MẠCH:

+ Mạch nước ngoài vi đều, rõ, tần số 80l/ph

+ không tổn yêu quý mạch máu

PHỔI

+ Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo phẫu thuật cũ, khoang liên sườn ko dãn, thở ko rút lõm, không vệt sao mạch

+ Sờ rung thanh rất nhiều 2 bên, ko tiếng kẹ bép dưới da, độ dãn nở lồng ngực số đông 2 bên.

+ Gõ trong.

+ Nghe rì rào phế nang êm dịu, hầu hết 2 bên.

KHÁM VÙNG CHẬU BẸN:

Hạch nước ngoài vi không sờ chạm

Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.

KHÁM CÁC CƠ quan tiền KHÁC

THẬN _ NIỆU

+ không tồn tại cầu bàng quang.

Xem thêm: Chicken Pox Là Bệnh Gì - Thông Tin Về Bệnh Thủy Đậu

+ ko dấu đụng thận, bập căn bệnh thận

+ không điểm nhức niệu quản

+ ko âm thổi ĐM thận

+ ban ngành sinh dục ngoài: ko phát hiện bất thường

THẦN KINH

+ Cổ mềm, không lốt màng não.

+ Không vết thần khiếp định vị

CƠ _ XƯƠNG _ KHỚP

+ Không biến dị chi

+ không giới hạn vận cồn khớp.

+ xương cột sống không gù vẹo

NỘI TIẾT:

+ ko vẻ khía cạnh Curshing

+ Tuyến giáp không to

ĐẦU MẶT CỔ:

+ không ghi nhấn bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 51 tuổi, nhập viện bởi vì đau bụng + nôn ói

TCCN:

Đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không tứ thế bớt đau, nhức tăng sau bữa ăn

Buồn nôn, nôn, nôn ra thức nạp năng lượng và nước, nôn sau ăn, sau mửa không bớt đau

Sụt cân nặng 4kg/3 tuần

TCTT:

Bụng thấy được dạ dày nổi gồ lên, tăng nhu động, sờ tỷ lệ mềm, bề mặt trơn láng giới hạn rõ

Ấn đau nhẹ vùng thượng vị ko đề kháng, có 1 khối vùng thượng vị lệch P, kích thước 3×4 cm, mặt phẳng trơn láng, tỷ lệ chắc, giới hạn rõ, không đi động.

TIỀN CĂN

Viêm bao tử cách trăng tròn năm

ĐẶT VẤN ĐỀ

BN nam, 51 tuổi, nhập viện vày đau bụng và nôn ói 3 tuần.

BN có những vấn đề sau:

Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị.

Hội chứng bé ngõ ra dạ dày

Khối sinh hoạt thượng vị lệch P

Sụt cân 4kg/3 tuần

Tiền căn: viêm dạ dày từ thời điểm cách đây 20 năm.

VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN nam, 51 tuổi, nhập viện bởi đau bụng và nôn ói từ thời điểm cách đó 3 tuần

BN này sờ thấy 1 khối kích thước 3×4 cm ở thượng vị lệch p nên ta nghĩ nhiều tại sao hẹp ngõ ra của dạ dày là vì U sinh hoạt dạ dày chèn ép. Để củng núm chẩn đoán, ý kiến đề nghị thêm nội soi dạ dày, XQ dạ dày tất cả cản quang, siêu âm bụng, CTScan bụng. Ko kể ra, CTScan cũng để nhận xét mức độ di căn nêu đó là U có tính chất ác tính

Tuy nhiên, khối U sinh hoạt thượng vị lệch p này cũng rất có thể là U gan (T) giỏi U tụy chèn lấn vào dạ dày tạo ra hội chứng hạn hẹp ngõ ra của dạ dày đề xuất ta cũng ko thể đào thải bệnh cảnh U gan (T) giỏi U tụy. Đề nghị thêm xét nghiệm rất âm bụng, CTScan bụng.

VIII. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: U dạ dàyChẩn đoán phân biệt: U gan (T)

U tụy

IX. ĐỀ NGHỊ CLS:Siêu âm bụng tổng quátNội soi dạ dàyXQ dạ dày bao gồm cản quangCTScan bụng.Công thức máuSinh hóa máu: Ion đồ, creatinin, BUN, bilirubin tp, tt, AST, ALT, albumin

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

CTM

WBC 7,2 K/uL

NEU 67,2% 10,1 K/uL

RBC 4,46 K/uL

HgB 14 g/dl

Hct 41,7%

PLT 327 K/uL

Sinh hóa máu:

Ion đồ: Na+ 145 mmonl/l

K+ 4.3 mmol/l

Cl- 108 mmol/l

BUN 9,5 mg/dl

Creatinin 0,95 mg/dl

AST 16 U/L

ALT 14 U/L

Nội soi dạ dày:

Phình vị: thành sau dạ dày có một khối loét sùi lớn, cứng, dễ chảy máu. Khối thương tổn chạy xuống thân vị và một phần hang vị dạ dày.

Thân vị: loét sùi

Hang vị: loét, sùi một phần

Bờ cong nhỏ: loét sùi

Lỗ môn vị: tròn, luôn mở.

Kết luận: khối u phệ dạ dày, nghi K

*

*

*

*

Siêu âm bụng tổng quát:

Thượng vị: gan ruột dày tất cả khố echo kém kích thước ≠ 28x19mm, có vài hạch d≠ 12mm.

KL: U dạ dày, hạch di căn thượng vị.

*

CTScan bụng bao gồm cản quang:

Thương tổn dày thành không phần nhiều dạ dày, khu vực trú bờ cong mập thân vị cùng hang vị, bắt thuốc cản quang mạnh, ko đồng nhất.

*

*

XQ dạ dày bao gồm cản quang: không làm

XI. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

BN phái mạnh 51 tuổi, nhập viện vì chưng đau bụng với nôn ói cách 3 tuần.

Nội soi dạ dày: khối u lớn ở dạ dày, nghi K

Siêu âm: U dạ dày, hạch di căn thượng vị

CTScan bụng gồm cản quang: tổn thương dày thành không số đông dạ dày, quần thể trú bờ cong bự thân vị với hang vị, bắt dung dịch cản quang đãng mạnh, không đồng nhất.

è Củng cố chẩn đoán U dạ dày, thải trừ bệnh cảnh U gan (T) cùng U tụy.

Trên siêu âm bao gồm hạch di căn thượng vị, nên ta nghĩ nhiều tới bệnh cảnh ác tính. Nên sinh thiết khối u, giữ hộ GPB để chẩn đoán lành, ác

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

U dạ dày nghi K

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Điều trị ngoại khoa: mổ cắt dạ dày buôn bán phần + nạo hạch

Chuẩn bị trước mổ:

Xét nghiệm tiền phẫu: máu đồ, tính năng đông máu, tính năng gan, thận, mặt đường huyết, ECG với X quang đãng ngực thẳng

Kháng sinh dự phòng.

Xem thêm: Chữa Bệnh Thủy Đậu Ở Trẻ Em Nhanh Nhất, Làm Gì Khi Trẻ Bị Thủy Đậu

Phương pháp mổ: mổ hở cắt dạ dày cung cấp phần + nạo hạchChăm sóc sau mổ:

Cho thuốc bớt đau

Theo dõi sinh hiệu, con đường huyết, dấu hiệu trung đại tiện

Khi BN tất cả trung tiện thì ban đầu cho ăn uống.

Biến bệnh phẫu thuật: lan truyền trùng vết mổ, ra máu sau mổ, dò mỏm tá tràng, tụ dịch sau mổ.XIII. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:

*