Mẫu Bệnh Án Sản Khoa

  -  

Bệnh án sản phú khoa giành cho một vài chúng ta sinh viên Y mỗi lúc đi thực tập lâm sàng tại chuyên khoa prúc sản. Vậy bệnh tật sản khoa được làm ra làm sao mời một số bạn sinc viên quan sát và theo dõi.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án sản khoa

*
Mẫu bệnh án sản phụ khoa theo chuẩn chỉnh bộ y tế

MỤC TIÊU

Sinh viên Y Dược Hà Nội Thủ Đô có thể Áp dụng được mẫu mã bệnh tật sản prúc khoa để gia công bệnh tật mang lại người bị bệnh cụ thể.

Dựa bên trên tình hình thực tế một trong những người mắc bệnh (BN) trực thuộc khoa Phụ sản hoàn toàn có thể chia nhỏ ra 7 nhiều loại bệnh tật nlỗi sau:

1. Bệnh án tiền sản không gửi dạ

Là một vài ba trường hòa hợp tnhì nghén trong 3 mon cuối chưa xuất hiện tín hiệu đưa dạ cùng không có dấu hiệu bệnh án. Ví dụ: ngôi đầu, ngôi mông, chửa sinch đôi… Yêu cầu của bệnh tật này là chẩn đoán thù được tuổi tnhị (tính bởi tuần), bốn rứa tnhì nhi trong buồng tử cung (TC), tình trạng bạn bà bầu dự con kiến ngày đẻ với dự tính địa điểm đẻ.

2. Bệnh án tiền sản sẽ đưa dạ

Là tất cả một vài trường phù hợp chuyển dạ bình thường tốt bệnh lý. Loại bệnh lý này còn có Đặc điểm là phải nêu nhảy một số trong những dấu hiệu của đưa dạ cùng sự tiến triển của đưa dạ. Yêu cầu của bệnh tật này là nên chẩn đân oán được ngôi, thế, kiểu nạm, độ lọt, xác định được giai đoạn cuộc đưa dạ với phân phát hiện nay một vài nhân tố nguy hại, giúp tiên lượng cuộc đẻ một phương pháp đúng chuẩn.

3. Bệnh án hậu sản, phục hồi sau phẫu thuật với sau nạo

Trong Y học lâm sàng thì đây là một vài ba trường thích hợp sau đẻ, sau phẫu thuật mang tnhị, mổ phú khoa hoặc sau nạo tnhị, nạo trứng, nạo thai lưu… Yêu cầu của bệnh tật này, ngoại trừ bài toán chẩn đoán thù đúng mực chứng trạng hiện tại, chỉ dẫn được phương thức theo dõi chữa bệnh còn buộc phải bàn luận được phần thăm khám xét, chẩn đoán cùng xử trí trước đó bao gồm gì đúng, không nên.

4. Bệnh án sản bệnh

Là một vài trường thích hợp tnhì nghén bệnh tật. Ví dụ: tiền sản giật, tnhì bị tiêu diệt lưu, rau củ chi phí đạo… hoặc có trở nên cụ Khi đẻ nlỗi nhiễm trùng ối, sa dây rốn, vỡ vạc TC… Yêu cầu của bệnh tật này là đề xuất nêu được phương thức xét nghiệm chính xác, chẩn đoán phù hợp, tiên lượng và khám chữa đúng. 5. Bệnh án prúc ngoại Là một vài trường hòa hợp mắc dịch phú khoa cần được chữa bệnh bởi cách thức y khoa ngoại như: khối hận u phòng trứng, u xơ TC, sa sinh dục, ung thư cổ (CTC), ung thư thân TC… 6. Bệnh án phụ nội Là một vài ba trường vừa lòng mắc bệnh prúc khoa rất cần được chữa bệnh bởi cách thức khoa nội như: rối loạn tởm nguyệt, rong tởm, rong máu, vô tởm, viêm âm hộ, cơ quan sinh dục nữ, viêm phần phụ… 7. Bệnh án kết hợp Các GV trên Trường Cao đẳng Y Dược Pasteur cho biết, Bệnh án phối hợp đó là một vài ngôi trường hòa hợp BN mắc bệnh dịch sản – phụ khoa kết hợp với bệnh lý nội y khoa, ngoại y khoa tốt phú khoa. Ví dụ: bệnh tim, bệnh dịch thận, bệnh tim la, căn bệnh lao, bệnh viêm ruột thừa, viêm phúc mạc hoặc u nang phòng trứng, u xơ TC, ung thỏng CTC với thai nghén… Yêu cầu của bệnh tật này là yêu cầu chẩn đân oán chính xác chứng trạng dịch cùng nêu nhảy tác động trực tiếp tuyệt gián tiếp của bệnh dịch mang lại triệu chứng thai nghén.

 NỘI DUNG BỆNH ÁN SẢN

PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên BN: ( viết in hoa)

Tuổi:

Giới tính:

Dân tộc:

Khoa: Số buồng: Số giường:

Nghề nghiệp:

Ngày vào viện: (viết rõ thời giờ vào viện)

Ngày vào khoa: (viết rõ thì giờ vào khoa)

Ngày tiếng làm cho bệnh án: (viết rõ thì giờ có tác dụng bệnh án)

Chẩn đoán thù y khoa: (là chẩn đân oán bệnh của bác sỹ thời điểm hiện nay có tác dụng dịch án)

Ví dụ: Ngày thứ 2 sau phục hồi sau phẫu thuật sản phụ sinc con so bên trên tnhì 35 tuần tuổi, ngôi thuận

Chẩn đân oán điều dưỡng: (Chăm sóc người mắc bệnh + chẩn đoán bệnh của BS + ngày đồ vật mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản prúc sinch nhỏ so trên tnhì 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ 2 sau mổ đẻ

 PHẦN BỆNH LÝ

Lý vì chưng vào viện:

– Y sĩ nhiều khoa/điều dưỡng nhiều khoa cần Ghi rõ triệu hội chứng cực kỳ nghiêm trọng độc nhất khiến người mắc bệnh nên vào viện, thường được ghi dìm dưới dạng triệu bệnh cơ năng, hoàn toàn có thể tất cả đánh giá và nhận định của bác bỏ sĩ

– Mỗi triệu hội chứng viết phương pháp nhau 1 dấu phẩy

– Nên bao gồm tuổi tnhị kèm theo

– Nếu BN được khám đa khoa tuyến trước đưa mang lại thì ghi nguyên do chuyển viện/chẩn đoán thù đường trước.

Ví dụ: Đau cơ bụng bên dưới, ra dịch nhầy hồng cửa mình. trên thai 39 tuần.

Quá trình căn bệnh lý:(là 1 trong quy trình được xem trường đoản cú khi bệnh nhân mở ra triệu bệnh thứ nhất cho đến thời khắc lập chiến lược hiện tại)

Thai phú mang thai lần …., với ngày ghê cuối cùng là ngày……. Trong quá trình có tnhị tnhị phụ gồm đi kiểm tra sức khỏe tại……. với được cho là tnhì nhi cải cách và phát triển ………(tnhị nhi cách tân và phát triển ra sao, thông thường xuất xắc không?). Đã được tiêm…..hồi tháng lắp thêm ….và mon thứ….. của tnhì kỳ. Đến…tiếng,ngày….. thai phụ gồm biểu hiện:………. yêu cầu bạn nhà xin nhập viện………..(ghi rõ thương hiệu BV)

lúc vào viện, Tình trạng tnhị phú được ghi nhấn như sau:

Toàn trạng:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc giỏi ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, áp suất máu, nhịp thngơi nghỉ, cân nặng, chiều cao)

Tnhì …. tuần Ngày sinch dự đoán: …..( Theo ngày đầu của kỳ gớm cuối là …….) Bề cao tử cung:….. Vòng bụng: ….. Ngôi:…. Tyên ổn thai: …. Ước tính trọng lượng thai: …. 3. Dấu hiệu đưa dạ. Đau trằn bụng dưới? đau từng cơn? đau tăng nhiều theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng chỗ kín ? Cơn go tử cung…. giây ngủ …phút ít. Cổ tử cung mngơi nghỉ ….centimet. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào một trong những dấu hiệu với triệu triệu chứng trên tnhị phú được khoa chuẩn đoán:……. Tiên lượng:………( sinh thường xuyên đường cửa mình tốt ssinc mổ?)

Chỉ định sinh lúc:… giờ, ngày……

Phương thơm thức sinh:……….( sinh thường xuyên mặt đường cửa mình xuất xắc ssinch mổ?)

Trình tự phẫu thuật:………

Sau kia sản prúc được chuyển xuống khoa:…….nhằm theo dõi với điều trị, Qua….ngày chữa bệnh tại…..bằng một vài thuốc:…. (ghi rõ tên thuốc, ví như bao gồm hướng dẫn và chỉ định gì thì ghi chỉ định kia, ví dụ: thay băng rửa vết thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật mẫu gì)). Bây Giờ của tình trạng sản phụ được ghi nhấn như sau:……………….

Phương thức sinh: sinc mổ

Trình từ phẫu thuật:………….

Sau kia sản phụ được chuyển xuống khoa:gây nghiện hồi mức độ nhằm quan sát và theo dõi cùng khám chữa, Qua 2 ngày điều trị tại khoa bằng một trong những thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và vắt băng rửa vệt thương thơm từng ngày. Hiện tại của chứng trạng sản phụ được ghi thừa nhận nhỏng sau: vẫn tồn tại nhức ở vùng bụng dưới; dấu mổ thô, tiến triển giỏi, không có tín hiệu lan truyền trùng.

III. PHẦN TIỀN SỬ:

Bản thân

+ Tiền sử dị ứng thuốc

TH1: Nếu gồm bắt buộc ghi rõ tên thuốc

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phân phát hiện nay thấy tiểu sử từ trước không thích hợp thuốc”

+ Tiền sử nội-ngoại khoa:

TH1: Nếu tất cả phải viết rõ, thời hạn mắc bệnh tới thời điểm này là từng nào lâu, được chữa bệnh ra làm sao, hiệu quả ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa vạc hiện nay thấy Chưa mắc với điều trị bệnh tật gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản prúc khoa

Bắt đầu thấy ghê năm…. tuổi

Tính hóa học kinh nguyệt:…..(màu sắc, khiếp có gần như xuất xắc không)

Chu kỳ khiếp nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì giỏi Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. tuổi

Hết khiếp năm ….. tuổi (giả dụ không có thì ko ghi)

Một vài căn bệnh prúc khoa đã điều trị:……………

+ Tiền sử sản khoa

Tiền tnhị (Para)

S S S S

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

Ví dụ: Đã sinc 2 con; 1 nhỏ đẻ non; chưa tồn tại ngôi trường vừa lòng như thế nào sẩy thai tuyệt nạo, hút thai; cả hai bé hiện giờ phần nhiều sống

2 1 0 2

….

Xem thêm: Công Dụng Của Cây Cườm Cườm Chữa Bệnh Gì, Cây Hạt Cườm

Gia đình

+ Có ai mắc bệnh lý liên quan tuyệt không

TH1: Nếu bao gồm bắt buộc ghi rõ ai mắc dịch, với mắc căn bệnh gì

TH2: Nếu không có thì ghi “ không phân phát hiện nay thấy ai mắc bệnh tật liên quan”

+ Điều kiện tởm tế: Trung bình tốt hơi giả

+ Điều khiếu nại chăm sóc: (ai chăm sóc, có chăm lo liên tiếp hay là không )

THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Toàn thân

– Bệnh nhân tỉnh giấc xuất xắc mê, xúc tiếp xuất sắc không

– Tình trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt tốt xanh xao)

– Thể trạng ốm tốt vừa phải tuyệt phệ (ghi rõ chỉ số BMI)

– Tình trạng phù (ví như bao gồm thì ghi rõ phù nơi đâu, phù ra sao. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì ko yêu cầu viết)

– Tình trạng xuất ngày tiết dưới domain authority ( trường hợp gồm thì ghi rõ xuất huyết chỗ nào, xuất tiết ra làm sao. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì ko đề nghị viết)

– Tuyến ngay cạnh to lớn hay không, hạch ngoại vi sờ thấy tuyệt không

– Tình trạng vết mổ: (nếu như bao gồm thì miêu tả rõ Điểm lưu ý của lốt phẫu thuật hiện tại tại).

+ Vết phẫu thuật nằm ở vị tí như thế nào, sẽ sau phẫu thuật từng nào ngày

+ Khô xuất xắc rỉ dịch

+ Có tiến triển xuất sắc không

+ Có dấu hiệu lây lan trùng không, nếu gồm thì ghi rõ vệt hiệu

– Có đặt sonde tiểu hay không, trường hợp có thì sonde đái hay giỏi tiếp tục, sonde tiểu sinh hoạt ngày thứ từng nào.

– Dấu hiệu sinch tồn: mạch, nhiệt độ, áp suất máu, nhịp thsinh hoạt, cân nặng, chiều cao

Một số phòng ban khác:

(viết theo lắp thêm trường đoản cú ưu tiên. Nhận định theo kết cấu bao gồm ( hỏi bệnh-đi khám nhìn – sờ – gõ – nghe). Ghi một vài ba triệu hội chứng cơ năng trước, tiếp đến new ghi một vài ba triệu chứng thực thể (triệu bệnh cơ năng là 1 trong những vài triệu bệnh người bị bệnh tự cảm thấy được về căn bệnh của bản thân và kể lại hay một vài triệu triệu chứng bản thân thấy được được. Con triệu xác nhận thể là một vài ba triệu chứng mình thăm khám )

2.1. Hệ sinc dục

– Hai vú bằng vận không? núm vú như vậy nào? màu quầng vú? sẽ ngày tiết sữa chưa? có u không? – Sản dịch màu? mùi hương ? nạm khoảng chừng từng nào băng/24h. – Tử cung go hồi thành khối hận rắn chắc không? ấn đau không? – Bề cao tử cung:….. – Có vết may tầng sinc môn không? nếu như tất cả thì tình trạng lốt may như vậy nào?

2.2. Hệ ngày tiết niệu

– Đi tè bình thường hay bao gồm đặt sonde đái, nếu để sonde tiểu thì sonde sinh hoạt ngày sản phẩm mấy

– Có đái nhức, tiểu buốt, tiểu rát xuất xắc không

– Số ít nước tè là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (so với lượng nước vào bình thường)

– Màu sắc đẹp (vào , đá quý hay đỏ), tính chất nước tiểu ( đục tốt không)

– Có cầu bang quang đãng không

– Có tín hiệu chạm thắt lưng không , trường hợp bao gồm thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

– Có tín hiệu bềnh bồng thận không, ví như bao gồm thì ghi (+), trường hợp không có ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn:

– Mạch quay: rõ không, phần đa ko, nhanh khô tốt đủng đỉnh, dễ dàng bắt không

– Nhịp tim: rõ ko, những ko, nkhô hanh xuất xắc lừ đừ, dễ dàng nghe không

– Có nghe giờ đồng hồ tlặng bệnh lý không

– Nhịp tyên trùng với mạch quay không

2.4. Hệ hô hấp:

– Có ho không (ví như bao gồm thì ho khan tuyệt ho gồm đờm)

– Màu sắc của đờm ( trong, xuất xắc kim cương tốt có lẫn màu đỏ của máu), tính chất của đờm (đặc xuất xắc lỏng). Nếu không có gì bất thường thì không nên viết)

– Sổ mũi không (trường hợp gồm thì phân tích dịch mũi color gì, đặc thù gì. Nếu không có gì bất thường thì không buộc phải viết)

– Nuốt cực nhọc giỏi thông thường, tất cả đau họng tuyệt không(nếu như không tồn tại gì không bình thường thì ko bắt buộc viết)

– Nhịp thở bao gồm hầu hết hay là không, nkhô cứng giỏi chậm

– Lồng ngực bằng vận hay không

– Gõ đục tuyệt trong (ví như không tồn tại gì không bình thường thì ko đề xuất viết)

– Hai phổi bao gồm nghe giờ ran hay là không, trường hợp tất cả thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

– Ăn uống bao gồm ngon miệng ko, không nên ăn hay nhiều, bữa tiệc khoảng tầm từng nào đĩa cơm, ngày ăn uống bao nhiêu bữa, gồm uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước

– Có nôn không, ợ tương đối tốt ợ chua không

– Đi cầu bình thường không, phân đóng góp khuôn giỏi lỏng, màu sắc gì

– Bụng ấn mượt giỏi căng cứng

– Gan, lách có sờ thấy hay không

2.6. Hệ thần kinh:

– Ngủ được ko, ngày ngủ khoảng chừng khi nào, tất cả ngủ vào buổi ngày không

– Chóng mặt, đau đầu hay không

– Có tín hiệu thần gớm khu trú xuất xắc không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (ví như không có gì bất thường thì ghi “ chưa phân phát hiện tại thấy tín hiệu bệnh dịch lý”)

– Có số lượng giới hạn đi lại hay không ( nếu không có thì không đề xuất ghi)

– Có teo cơ cứng khớp hay không( giả dụ không có thì ko đề nghị ghi)

– Có đau nhức cơ tuyệt không( ví như không có thì không đề xuất ghi)

– Có gãy xương hay không( nếu như không tồn tại thì không bắt buộc ghi)

– Có chưa có người yêu khớp bỏ ra hay không( giả dụ không có thì không đề nghị ghi)

2.8. Cơ quan liêu khác: (là một vài ban ngành ko trực thuộc một trong những cơ sở trên, nếu ko gồm bệnh tật gì thì viết “không phân phát hiện tại dấu hiệu bệnh dịch lý” )

– Tai mũi họng

– Răng hàm mặt

– ….

CẬN LÂM SÀNG

– Y sĩ đa khoa/điều dưỡng nhiều khoa đề xuất Ghi rõ thời gian làm phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

– Nếu cùng một xét nghiệm mà có không ít phiếu hiệu quả của khá nhiều thời điểm khác nhau, thì lựa chọn phiếu kết quả bao gồm ngày tháng sớm nhất so với ngày làm bệnh án.

– Y sĩ đa khoa/điều dưỡng nhiều khoa cần Ghi lại một số hiệu quả cân nặng lâm sàng không bình thường. Ngoại trừ, một số trong những tác dụng ko bất thường nhưng mà vẫn cần ghi tùy từng đặc điểm của từng căn bệnh. Ví dụ: bệnh dịch Đái túa con đường bắt buộc phải có thông số glucose máu, glucose niệu

– Cuối mỗi thông số phi lý Y sĩ đa khoa/điều chăm sóc nhiều khoa cần phải đánh dấu mũi tên cam kết hiệu là chỉ số đó là tăng hay bớt so với thông thường.

(Xét nghiệm ngày tiết học tập, Xét nghiệm sinc hóa, Siêu âm, Xquang quẻ, CT, ….)

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi nhập viện với lý do……… khi vào viện, qua qúa trình xét nghiệm lâm sàng cùng cận lâm sàng thai phú chẩn đoán thù là: ……Tiên lượng:….. Được hướng dẫn và chỉ định sinc lúc:…giờ…, ngày…. theo phương thức sinh….. Sau kia sản prúc được chuyển xuống khoa …….. nhằm theo dõi cùng khám chữa. Hiện tại fan bệnh tất cả một vài nhu cầu chăm sóc sau:

-…….

-……..

-……..

Ví dụ:

– Đau vệt mổ

– Ngủ ko được

– Ăn ko ngon

– Lo lắng

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Nhận địnhChẩn đoán thù ĐDLập KHCSThực hiện KHCSLượng giá

Nhận định:nhân định một vài ba tín hiệu không bình thường dựa vào phần đi khám hiện tại tại

Chẩn đân oán điều dưỡng

Cấu trúc: vụ việc + tương quan mang lại + nguyên tố liên quan( nguim nhân).

VD: Đau vùng bụng bên dưới tương quan mang lại teo thắt tử cung

Crúc ý: thông thường phần y lệnh dung dịch sẽ không được chuyển thành một chẩn đoán quan tâm, một vài thuốc được tiến hành sẽ tiến hành viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề âu yếm.

Lập chiến lược chăm sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đân oán để lập chiến lược chăm sóc khác biệt, lập planer quan tâm dựa nhằm mục đích xử lý nguyên nhân gây ra một số trong những yêu cầu siêng sóc

Thực hiện nay kế hoạch chuyên sóc

– Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

– Thực hiện tại y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, mặt đường dùng, thời gian cần sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Xem thêm: Chàm Bội Nhiễm Là Gì? Mức Độ Nguy Hiểm Và Cách Trị Chàm Bội Nhiễm Ở Người Lớn

Glucose 500ml *2 cnhị, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cung cấp mấy, y lệnh núm băng cọ vết thương từng nào lần/ ngày, y lệnh thsinh hoạt oxy, hút đờm dãi, …( có y lệnh như thế nào ghi y lệnh đó, k có thì ko ghi)

+ Thực hiện tại không thiếu một số xét nghiệm cận lâm sàng: tiết học, sinc hóa…( gồm xét nghiệm như thế nào ghi xét nghiệm đó).