MẪU BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp từ thời điểm cách đây 3 năm, khám chữa duy trì thuốc thường xuyên, theo dói ha tại nhà: HA max 200/130 mmHg

Vào khoa A2 bệnh dịch viện 103 được khám, có tác dụng xét nghiệm, được chẩn đoán tăng HA độ 2. được đt: lợi tiểu , ưcmc các tr chứng giảm, HA duy trì 120/80 mmHg, k xuất hiện thêm các tr chứng khác

Hiện tại: mạch ???, huyết áp???

3.Tiền sử:

-Bản thân: ko phát hiện dịch thận, đái tháo dỡ đường hay bệnh án gì khác trước đây phù lúc sử dụng amlodipin

-Gia đình: không có ai bị tăng HA, suy tim, căn bệnh thận, bệnh ĐTĐ.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án tăng huyết áp

III.Khám bệnh

1.Toàn thân

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55), domain authority nm binh thuong,. Ko phù.

Không sốt.

Hạch nước ngoài vi ko sưng đau, tuyến gần cạnh không sờ thấy

2.Tuần hoàn:

Mỏm tim đập sinh hoạt liên sườn V con đường giữa đòn trái tiếng T1 , T2 rõ.

Không có tiếng tim bệnh lý

Nhịp tim hầu hết 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg.

Xem thêm: Những Cách Trị Mụn Hiệu Quả Tai Nha, Trị Mụn Đơn Giản Với 8 Cách Thực Hiện Tại Nhà

3.Hô hấp:

Lồng ngực cân nặng đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút Rì rào truất phế nang 2 truất phế trường rõ.

Không gồm ran

4.Tiêu hóa:

Bụng mền, ấn những điểm ngoại y khoa xuất chiếu thành bụng không nhức Lách không sờ thấy.

Không gồm tuần hoàn bàng hệ, không tồn tại gõ đục vùng thấp

5.Tiết niệu

-2 hố thận ko căng gồ

-Chạm thận (-), dịch bềnh thận (-), rung thận (-)

6.Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không tồn tại dấu hiệu căn bệnh lý.

Xem thêm: 13 Cách Chữa Bệnh Viêm Bao Quy Đầu Tại Nhà An Toàn, Hiệu Quả Tốt Nhất

7.Các cơ sở khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh nắng (+) Niêm mạc họng hồng, 2 amydal không sưng đau

8.Các xét nghiệm đang làm:

Điện tim: nhịp xoang 65 chu kỳ/phút, trục trung gian, NTT THẤT, D2: RR’R=2RR, QRS giãn rộng, ST-T ngược chiều QRSSiêu âm tim: EF:62%, HỞ VAN 3 LÁ NHẸ, KHÔNG CÓ TĂNG ÁP ĐM PHỔIXQ tim: trơn tim to bè ngang ??, vôi hóa quai ĐM chủ, xơ hóa 2 phổiBNP (Brain Natriuretic Peptide): 333, pg/mlHóa sinh máu: glucose:7,58 mmol/L ure:7,19 mmol/L: creatinin: 66,92umol/L cholesterol: 5,7mmol/L HDL-C: 0,78mmol/L Triglycerid:2,68mmol/L GOT/GPTĐGĐ: K+ 3,01 mmol/l

IV.Kết luận

1/ cầm tắt căn bệnh án

Bị dịch tăng HA ?? năm nay, HA tối đa 200/? mmHg. Lúc vào viện HA: 160/80 mmHg; hiện tại HA: 120/80 mmHg(da cần sử dụng thuoc)HC suy tim:

+ nặng nề thở: khó thở tạo thêm khi đi lại nhiều, nghỉ ngơi khỏe lại .Hiện tại bệnh nhân đỡ khó thở.

EF:62%BNP (Brain Natriuretic Peptide): 333, pg/mlXQ: trơn tim to.(chỉ số tim lồng ngực> 50%), cung ĐM nhà vôi hóa

– ECG: NTTT

Tiền sử bản thân: không phát hiện căn bệnh thận, đái tháo dỡ đường hay bệnh tật gì khác trước đây

2/ Chẩn đoán: Tăng HA độ 2 quá trình 1, theo dõi suy tim độ 2

3/ planer xét nghiệm và điều trị:

Làm thêm các xét nghiệm:

Điện giải đồ gia dụng => theo dõi độ đậm đặc NA+, K+

Nguyên tắc điều trị

Chế độ sinh hoạtKhông thế sức, nghỉ ngơi phù hợp lýĂn nhạt cần sử dụng thuốc: lợi tiểu, UCMC, GIẢM MỠ MÁU

Điều trị cố thể: solo 1 ngày

conversyl 10mg x 1 viên uống sángnatrilix 1,5mg x 1 viên,, uống chiềulipitor 10mg x 1 viên, uống TỐI

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1 THA độ 2 ha đo 2 thời điểm là 160/80 mmhg

2 giám đốc 1:chưa có biến chứng cơ sở đích

3 suy tim độ 2: bệnh nhân có khó thở lúc đi lại nhiều và bóng tim to bắt buộc chưa đủ tc chẩn đoán suy tim . Phân dộ theo suy tim độ 2 là khó thở khi gắng sức nhiều

BIỆN LUẬN ĐIỀU TRỊ

1 BỆNH NHÂN tha độ 2 ĐANG dùng ƯCMC và lợi tiểu có hiệu quả, duy trì ha 120/80

bệnh nhân tuổi già, bị phù lúc dùng chẹn cabệnh nhân có rối loạn mỡ máu nene dùng thuốc điều trị rối loạn mỡ máu nhóm statin