Mẫu bệnh án truyền nhiễm
– N1: người bị bệnh 7h sáng ngủ dậy cảm thấy mỏi hàm, nhức cơ body toàn thân tăng dần mở ra sau gáy, tiếp nối đến lưng. Đến chiều thì thấy cứng hàm, mồm há khoảng tầm 0.5cm, nuốt khó. Người bệnh không sốt, ko gồng giật, ko nhức đầu. Tiêu tè bình thường. Nhập BV Lâm Đồng
– N2: bệnh dịch nhân lộ diện cứng cơ nhiều, cử động khó khăn, uống sặc, được BV Lâm Đồng chẩn đoán uốn nắn ván. Hành xử SAT 20000UI tiêm bắp, Sedusen 10mg 4 ống TM, Penicillin G 1 ống TM. đưa viện BV dịch Nhiệt đới.
Bạn đang xem: Mẫu bệnh án truyền nhiễm
– tình trạng từ cơ hội nhập viện cho lúc khám:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
Còn cứng cơ
Hàm há #1cm
Xử trí: Diazepam, Metronidazole, Vit B6, Lactate ringer
IV. TIỀN SỬ:– bạn dạng thân:
+ vết thương ngõ vào ngón I chân T do bổ xe máy cách NV BV Lâm Đồng 3 ngày, tất cả làm mủ mà lại đã rạch, hiện nay rỉ dịch vàng, ko sưng nề, viêm đỏ.
+ Viêm dạ dày
+ chưa chích đề phòng uốn ván
Thói quen thuộc : hút thuốc lá 10 gói.năm
Nội khoa: không ghi dấn THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, gần đây không sử dụng thuốc gì lạ.
Ngoại khoa:chưa ghi thừa nhận tiền căn phẫu thuật, không tồn tại chấn yêu quý vùng vùng bụng
– Gia đình: không ghi nhận những bệnh truyền nhiễm giỏi có những triệu chứng tương tự.
V. DỊCH TỄ HỌC :Dịch vẫn lưu hành tại địa phương: sốt xuất ngày tiết Dengue
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:– bệnh nhân đặt sinh khí quản cực nhọc hỏi
VII. KHÁM: (Ngày sản phẩm 3 của bệnh).Xem thêm: Mẹo Chữa Lẹo Mắt Bằng Mẹo Chữa Lẹo Mắt Đơn Giản Tại Nhà, Hiệu Quả Nhanh Chóng
1. Tín hiệu sinh tồn
M: 84 lần/phút
HA: 140/90 mmHg
T: 37 oC
NT: trăng tròn lần/phút.
2. Tổng trạng:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
Niêm nhợt, ko sung huyết, kết mạc mắt ko vàng
Hạch ngoại biên vùng đầu – mặt – cổ ko sờ chạm
Không dấu xuất huyết, không vệt hồng ban
Vã những giọt mồ hôi vùng đầu mặt
3. Hệ hô hấp:Lồng ngực không dị dạng, di động hồ hết theo nhịp thở, không teo kéo cơ hô hấp phụ.
Gõ trong, ko rale căn bệnh lý, rung thanh phần nhiều 2 phổi.
4. Hệ tuần hoàn:Tim đều, rõ, T1,T2 không bóc tách đôi, không rung miu, ko ổ đập bất thường,
5. Hệ tiêu hóa:Bụng cứng, khó khăn khám
6. Hệ niệu-dục:Bụng cứng, khó khám
7. Hệ cơ-xương-khớp:Cơ gồng 2 bên, cường độ trung bình
8. Hệ thần kinh:Cổ cứng, không dấu thần gớm định vị
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:– bệnh nhân nam, 60 tuổi, công việc và nghề nghiệp làm vườn, hiện ở Lâm Đồng, nhập viện bởi Cứng cơ, dịch 3 ngày.
Xem thêm: 12 Tác Dụng Của Rau Diếp Cá Trị Bệnh Gì? Công Dụng & Liều Dùng
– sau thời điểm hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận những vấn đề :
+ người mắc bệnh tỉnh, không sốt
+ Cứng cơ body toàn thân theo trình từ uốn ván + co thắt (Uống sặc)
+ thời hạn ủ bệnh 3 ngày, thời gian khởi phát bệnh IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Uốn ván toàn cục giai đoạn toàn phát tiên lượng nặng nề chưa đổi thay chứng
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:– Hội chứng ngoại tháp vì thuốc
– Viêm màng não
XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:Bệnh nhân mở ra cứng cơ body toàn thân theo trình tự từ đầu cổ đến sườn lưng rồi cho toàn thân, kèm co thắt (uống sặc), tuy vậy vẫn tỉnh, không sốt, tiền căn không chích dự phòng uốn ván, bao gồm vết yêu mến ngõ vào là ngón I chân trái đã có xử trí tốt nghĩ những đến chuẩn đoán uốn ván.
Thời gian ủ bệnh từ khi tất cả vết thương mang lại khi xuất hiện thêm triệu chứng trước tiên là 3 ngày, thời gian khởi dịch từ khi tất cả triệu chứng thứ nhất đến khi co thắt hầu họng XII. ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM:
CTM-KSTSR, ion đồ, XQ ngực thẳng, cực kỳ âm bụng, creatinin, ALT, AST, mặt đường huyết
Khí máu đụng mạch (xem có tình trạng toan hóa hay ứ đọng CO2, giảm đàm phán O2 tuyệt không)
ECG
Kết trái CLS:
– 22/10 sinh hóa :
Na 137 mmmol/L K 3.49 mmmol/L
Cre 94 umol/L
AST 29 U/L alt 21 U/L
– X-quang phổi 22/10: nhu tế bào phổi gồm đám mờ không nhất quán cạnh rốn phổi 2 bên
– ECG bình thường
Biện luận : bệnh nhân có bạch huyết cầu máu bình thường, không sốt, không nhiều nghĩ mang đến tình trạng truyền nhiễm trùng, tuy vậy X quang phổi tất cả hình hình ảnh bất thường xuyên ở rốn phổi phía 2 bên cần ngừa biến bệnh viêm phổi
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:Uốn ván toàn thể giai đoạn toàn phạt tiên lượng nặng theo dõi biến chứng viêm phổi
XIV. HƯỚNG XỬ TRÍ :– kháng sinh hủy diệt uốn ván
– An thần chống co thắt, cân nhắc dãn cơ còn nếu như không đáp ứng
– Hút đàm nhớt
– Truyền dịch, ăn qua ống sonde mũi dạ dày
– quan tâm cấp I
– đề nghị cho người bị bệnh nằm đệm khí hoặc nước nhằm tránh loét da vì nằm vượt lâu
– Chích ngừa cho bệnh nhân (ít tốt nhất 2 mũi trước khi xuất viện và hẹn ngày tái khám để chích mũi tiếp theo)
– phía dẫn bạn nhà xử trí vết thương khi gặp tình trạng tương tự như và chích ngừa để tham dự phòng
